QUAND ON PARLE de contraception chez la femme hypertendue, il faut aborder deux questions : est-ce que la contraception hormonale peut modifier les chiffres de pression artérielle (PA) ? En outre, l’HTA étant connue comme facteur de risque cardio-vasculaire et la contraception hormonale en étant elle-même un, les deux effets se potentialisent-ils ? Que la contraception œstroprogestative modifie les chiffres tensionnels est un fait connu. « Plusieurs études prospectives longitudinales chez des femmes normotendues avant la contraception et comparant les chiffres de PA avant et pendant la contraception œstroprogestative le prouvent, signalait le Dr Anne Bachelot (service d’endocrinologie et médecine de la reproduction, Groupe Hospitalier Pitié Salpetrière-Charles Foix, Paris). L’augmentation est nette mais modérée. Le retour de la PA vers la normale se produit généralement dans les trois mois suivant l’arrêt de la contraception ».
Consensus sur la contraception.
En ce qui concerne les complications, la contraception œstroprogestative est associée à un risque artériel, avec la survenue d’AVC et d’infarctus du myocarde, événements extrêmement rares chez la femme jeune mais qui sont fortement influencés par les facteurs de risque qu’elles peuvent par ailleurs présenter, en particulier l’HTA.
Une conférence de consensus de la Société française d’endocrinologie (SFE) en 2010 sur la contraception des femmes à risque signalait que, chez les femmes hypertendues, les œstroprogestatifs – quelle que soit la voie d’administration – ne sont pas des molécules de première intention. La contre-indication est relative chez les femmes âgées de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre facteur de risque. Elle est absolue dans tous les autres cas. À noter aussi que les œstroprogestatifs ne sont pas contre-indiqués chez les femmes ayant un antécédent d’HTA gravidique sans aucune séquelle.
Ce consensus stipulait aussi que les progestatifs microdosés peuvent être utilisés chez la femme hypertendue. Concernant les progestatifs macrodosés, seul le DMPA injectable (acétate de médroxyprogestérone) a été évalué en France et peut être utilisé chez la femme hypertendue. Les autres progestatifs, prégnanes et norprégnanes, n’ont pas été évalués mais sont utilisables, bien que n’ayant pas d’AMM en contraception (avis d’experts). Enfin, aucune limitation n’est signalée pour la contraception d’urgence.
Grossesse.
« Devant une femme enceinte hypertendue, il faut distinguer deux situations : le cas où l’hypertension survient avant la grossesse ou avant la vingtième semaine d’aménorrhée (car il s’agit là d’une HTA chronique), et celui où elle survient après la vingtième semaine d’aménorrhée, le plus souvent chez la primipare. On parle alors d’HTA gravidique, qui représente 70 % des hypertensions pendant la grossesse et qui peut se compliquer de pré-éclampsie s’il existe une protéinurie, signe de gravité qui nécessite une hospitalisation. Notons que l’HTA chronique peut également se compliquer d’une pré-éclampsie », rappelle le Dr Thierry Denolle (cardiologue, Dinard).
Face à une femme hypertendue qui désire une grossesse, il faut la planifier. D’abord éliminer une HTA secondaire, modifier le traitement pour le rendre compatible avec la grossesse puis, si possible, aborder la grossesse avec une PA contrôlée et sans obésité… Sans oublier de doser la protéinurie avant la grossesse. « Aucun médicament antihypertenseur ne nécessite une interruption thérapeutique de la gestation en cas de grossesse inopinée, souligne le Dr Denolle. Il faut savoir en outre que le traitement antihypertenseur n’apporte rien au fœtus, il ne fait que diminuer l’HTA sévère de la mère et n’a aucun effet sur la pré-éclampsie et l’éclampsie, ni sur la prématurité ». À noter qu’il faut absolument arrêter les IEC, les ARAII et les antirénines dès le début de la grossesse. Et manier avec précaution la spironolactone et l’aténolol.
Ménopause.
Bien que l’essai randomisé WHI (Women Health Initiative) n’ait pas confirmé l’action protectrice des œstrogènes vis-à-vis du risque coronarien au moment de la ménopause, le Pr Jean-François Arnal (Inserm, CHU de Toulouse) rappelle que ce risque tend à diminuer chez les femmes ayant commencé précocement le traitement hormonal, c’est-à-dire dans les années suivant la ménopause et pourraient même avoir un effet protecteur comme, l’étude Nurses l’avait préalablement suggéré.
D’après la session hypertension chez la femme.
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