Risque cardio-vasculaire, automesure, observance

Les piliers de l’éducation dans l’HTA

Publié le 09/06/2009

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LES MALADIES cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité en France. L’étude cas-témoins Interheart, réalisée dans 52 pays, a confirmé l’importance prédictive significative de 9 facteurs « potentiellement modifiables », le tabac, le rapport ApoB/ApoA1, choisi car son résultat est indépendant du jeûne), l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, l’obésité, le régime alimentaire, l’activité physique, la consommation d’alcool et les facteurs psychosociaux. (1). Le lien entre l’hypertension artérielle et le risque cardio-vasculaire est apparu significatif, avec un odd-ratio de 2,48 (intervalle de confiance à 95 % : 2,30-2,68) et un risque attribuable moyen de 23,4 %, variable selon la population entre 21,7 et 25,1 %. Or, les recommandations européennes relatives à la prise en charge de l’HTA soulignent que les traitements antihypertenseurs réduisent largement le risque cardio-vasculaire (2). Néanmoins, elles soulignent également qu’une « proportion non négligeable d’hypertendus ne sont pas au courant de leur pathologie ou, s’ils le sont, ne sont pas traités ». Elles rappellent également que s’il est traité, la normalisation tensionnelle est rarement obtenue. Les valeurs cibles plus basses recommandées chez les diabétiques et chez les sujets à très haut risque ne sont, elles aussi, qu’exceptionnellement atteintes. L’éducation thérapeutique semble constituer une réponse appropriée susceptible d’améliorer cette situation. Trois idées clé peuvent être mises en évidence dans le domaine de l’hypertension.

Trois idées, une politique.

La première idée clé est l’information sur le risque cardio-vasculaire et son évaluation avant et sous traitement. Il peut être utile d’expliquer au patient que l’hypertension se présente sous trois formes cliniques principales. Dans l’hypertension artérielle « vraiment familiale », le traitement permet d'éviter les classiques complications cardio-vasculaires à moyen terme. L’hypertension dite vasculaire, plus fréquente, traduit l'atteinte de l’arbre artériel par la maladie athéromateuse et/ou le vieillissement des artères. Enfin, l'hypertension métabolique conduit au diabète de type 2. En second lieu, les recommandations européennes soulignent l’absolue nécessité de « capter un plus grand nombre de patients afin qu’ils soient soumis à un traitement efficace » (2). Dans cet esprit, l’automesure tensionnelle prend tout son intérêt en raison de la facilité de sa mise en uvre, de son acceptabilité et de son innocuité (3). Les indications peuvent être à visée diagnostique, mais aussi pronostiques. Sa technique doit être enseignée au patient. En particulier, un appareil validé doit être utilisé, les mesures doivent être effectuées dans une position adéquate, en nombre suffisant, les résultats communiqués au médecin traitant. Enfin, pour améliorer l’observance, elles rappellent la nécessité de bien informer le patient des risques liés à l’HTA et du bénéfice du traitement bien suivi, ainsi que le bien-fondé d’indications « claires et par écrit » sur tout ce qui concerne le traitement. Outre l’automesure, l’adaptation du régime thérapeutique au style de vie, la réduction du nombre de prises quotidiennes et les stratégies comportementales devraient être mis en uvre. La détection des effets secondaires, même minimes,permet d’envisager un changement de stratégie thérapeutique si besoin. Le dialogue avec le patient ainsi qu’un « système d’aide » fiable et dont le coût thérapeutique doit être « raisonnable » s’inscrivent parmi les mesures qui complètent ces recommandations. L’éducation thérapeutique de l’hypertendu devrait idéalement s’inscrire dans le cadre du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, qui a notamment pour objectif l'amélioration de la prise en charge des maladies chroniques.

D’après un entretien avec le Pr Xavier Girerd (Pôle Endocrinologie et Prévention, Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires, Hôpital de la Pitié, Paris)

Références

(1) Yusuf S, et coll. Effect of potentially modi?able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study) : case-control study. Lancet 2004 ; 364 : 937-52.

(2) Mancia G, et coll. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension : the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

(3) Hanon O, et coll .La possession d’un appareil d’automesure tensionnelle contribue à améliorer l’éducation des patients hypertendus. Arch Mal Cur 2001 ; 94 : 879-83.

Dr GÉRARD BOZET