LES PRS BERNARD GAY (CHU de Bordeaux), Bernard Vaisse (CHU de Marseille) et Gérard Reach (CHU Avicenne) rappellent les fondements de l’HTA. Elle se définit par une PAS/PAD au cabinet : supérieure à 140/90 mmHg, à 130-135/85 en automesure, obtenue plutôt en huméral selon la règle des « trois » : 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir pendant 3 jours, en période d’activité habituelle en dehors du week-end. L’automesure permet de corriger les erreurs diagnostiques par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut (HTA masquée).
Le niveau de risque cardiovasculaire.
L’évaluation initiale d’un patient hypertendu a pour objectif d’estimer le niveau de risque cardiovasculaire par le repérage des facteurs de risque et de l’atteinte des organes cibles. Les examens complémentaires recommandés par l’ESH (European Society of Hypertension, 2009) sont la créatininémie et sa clairance, la recherche d’une hématurie et protéinurie à la bandelette, la kaliémie, la glycémie, ainsi que le cholestérol total, HDL et LDL, les triglycérides, un ECG, ± une échocardiographie.
Les facteurs de risque sont un âge › à 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme, un tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans, des antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce, un diabète, une HTA, une dyslipidémie, une obésité abdominale, une sédentarité, une consommation excessive d’alcool, une pression pulsée (personnes âgées). Ceci permet de stratifier le niveau de risque en faible, moyen ou élevé ce qui débouche sur une stratégie de prévention cardiovasculaire primaire. Son but est d’abaisser la TA sous 140/90 en cas d’HTA essentielle, sous 130/80 chez l’hypertendu diabétique ou insuffisant rénal.
Le traitement est, si le risque est faible : non médicamenteux pendant 6 mois puis médicamenteux si insuffisant. Si le risque est moyen : non médicamenteux pendant 3 mois puis médicamenteux en plus si insuffisant. Si le risque est élevé : d’emblée médicamenteux et non médicamenteux. Ce dernier comporte une limitation de la consommation en sel, un amaigrissement, la pratique d’une activité physique régulière, la limitation de la consommation d’alcool, une alimentation riche en fibres et pauvre en graisses saturées, un arrêt du tabac. Le traitement médicamenteux comporte l’utilisation d’antihypertenseurs comptant 5 classes efficaces : les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques (Ica), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II ou sartans).
Les dernières recommandations de l’ESH.
En première intention, une monothérapie est proposée par IEC ou sartans (une toux sèche est plus fréquente avec les IEC). À un mois, la situation est réévaluée. Si l’objectif n’est pas atteint, une bithérapie est proposée. Selon les dernières recommandations de l’ESH on propose un diurétique avec un IEC ou un ARA II ou un inhibiteur calcique, un inhibiteur calcique avec un IEC ou un ARA II. L’association IEC + Ica est aussi efficace permettant une réduction des nouveaux cas de diabète. Enfin si la bithérapie ne suffit pas, une trithérapie est instaurée comportant un diurétique thiazidique.
De la théorie à la pratique, il ne devrait y avoir qu’un pas. Il n’est pas toujours si facilement franchi. La non-observance des patients bien connue en général n’est pas seule responsable car elle est parfois associée et même remplacée par « l’inertie clinique des médecins » selon le Pr Gérard Reach. En effet la bonne reconnaissance du problème par le médecin n’est pas toujours suivie de sa réelle prise en compte par lui-même : sous estimation des besoins du patient, temps insuffisant, déni de sa propre inertie, non prise en compte de la dépression du patient. Cette constatation doit amener chaque médecin, comme le patient qui fait l’automesure de sa tension artérielle, à une autocritique sur son comportement au quotidien afin d’assurer au patient une prise en charge optimale.
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