Hypertension artérielle

Vers une optimisation de la prévention cardiovasculaire

Publié le 15/06/2017

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Les nouvelles recommandations viennent d'être publiées, conjointement sur le site Internet de la Haute Autorité de santé et celui de la Société française d'hypertension artérielle (www.has-sante.fr ; www.sfhta.eu).

De nouvelles recommandations proches des précédentes

Elles sont très proches, dans l'esprit, des recommandations de la SFHTA 2013, notamment :

• dans la temporalité nécessaire à la prise en charge des hypertendus, en particulier dans la nécessité d'un contrôle à six mois de l'hypertension artérielle ;

• dans la recommandation d’une consultation d'information et d’annonce ;

• dans l’universalité des objectifs tensionnels à atteindre, à savoir une pression artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg ; en dehors du sujet de plus de 80 ans chez lequel une pression artérielle systolique doit être inférieure à 150 mmHg sans hypotension orthostatique ;

• dans le choix des grandes « classes médicamenteuses » à recommander dans l'initiation du traitement antihypertenseur : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II ;

• dans la mise en avant des mesures de pression artérielle en dehors du cabinet médical, notamment de l’automesure tensionnelle ;

• dans les stratégies à mettre en place en cas de résistance des chiffres de pression artérielle aux différentes thérapeutiques ;

• à l'importance de se pencher sur l'observance des patients qui reste le talon d'Achille du traitement de l'hypertension artérielle, ainsi que de toutes les pathologies chroniques.

Par l’amélioration du contrôle tensionnel en population, l'objectif ultime de ces recommandations est de réduire les complications cardiovasculaires et rénales de l'hypertension artérielle qui représente la maladie chronique la plus fréquente en France et la première cause de mortalité dans le monde.

Un objectif tensionnel plus ambitieux

L'étude SPRINT, publiée en 2015, reste d’actualité avec plusieurs retombées très intéressantes (1,2). Elle a randomisé plus de 9 000 patients à risque cardiovasculaire élevé en deux groupes à objectif tensionnel différent : 140 versus 120 mmHg. L’étude a été interrompue avant son terme en raison d'une différence statistiquement significative entre les deux groupes du critère principal de jugement qui combinait la survenue d'un évènement coronaire, d'un accident vasculaire cérébral, d'une poussée d'insuffisance cardiaque ou d’un décès cardiovasculaire, mais aussi une réduction de 27 % des décès toute cause (p =0,003; intervalle de confiance à 95 % : 10 % - 40 %). Les résultats sont similaires dans le sous-groupe des 2 500 patients de plus de 75 ans. Finalement, même si l'étude SPRINT ne répond pas à l'intégralité de la question scientifique ; même si, comme toujours, on peut trouver de nombreuses limitations à cette étude, il faut considérer qu'elle ouvre la voie vers une optimisation de la prévention cardiovasculaire chez nos patients hypertendus. Il ne faudra à l'évidence pas ramener à 120 mmHg de pression artérielle systolique tous nos patients hypertendus, en particulier sûrement pas ceux âgés de plus de 80 ans, sûrement pas ceux présentant une hypotension orthostatique. Néanmoins, aujourd'hui, une partie de nos patients hypertendus va bénéficier d'un objectif tensionnel plus ambitieux. Il reste à préciser les caractéristiques de cette population.

Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, université Paris Descartes APHP (Paris)
(1) SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
(2) Williamson JD, Supiano MA, Applegat WB et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2673-82.

Pr Jacques Blacher