LA PRÉSENCE d’une hypertension artérielle lors d’un bilan cardiologique préopératoire est commune et plusieurs situations peuvent être décrites : l’hypertension connue, traitée et contrôlée ; l’hypertension connue, traitée et non contrôlée et la mise en évidence de chiffres tensionnels élevés sans traitement antihypertenseur. Chacune de ces situations relève d’une problématique différente en sachant que, hormis la présence de chiffres tensionnels très élevés (› 180/110 mm Hg), les données acquises indiquent qu’une hypotension et certains antihypertenseurs font courir plus de risque cardio-vasculaire en peropératoire qu’une hypertension artérielle en elle-même.
Hypertension artérielle connue, traitée et contrôlée.
C’est une situation clinique relativement simple. Il doit être proposé au patient de maintenir le traitement en cours, mais avec trois réserves. En premier lieu, si ce traitement comprend un diurétique, la kaliémie doit être vérifiée avant l’anesthésie et une hypokaliémie doit être corrigée. Deuxièmement, si le traitement comprend un bêtabloquant, la posologie devra être ajustée pour que la fréquence cardiaque soit de l’ordre de 60 battements par minute au repos, afin de ne pas risquer une bradycardie excessive lors de l’induction de l’anesthésie, les anesthésiques ayant un effet bradycardisant. La troisième est que, si le traitement comprend un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA-II), celui-ci devra être interrompu 24 heures avant et repris 24 heures après l’anesthésie, afin de permettre une réponse neurohormonale adaptée à une éventuelle hypotension induite par l’anesthésie ou le type de chirurgie.
Hypertension artérielle connue, traitée et non contrôlée.
Les mêmes considérations s’appliquent et si l’hypertension artérielle n’est pas contrôlée de façon chronique, le traitement antihypertenseur pourra être majoré sans nécessité de différer l’intervention, sauf si la pression artérielle est › 180/110 mm Hg. Dans ce cas, une concertation devra avoir lieu avec l’anesthésiste et le chirurgien pour juger de la conduite à tenir. Le plus souvent l’intervention sera effectuée dans les délais prévus et la pression artérielle contrôlée en peropératoire et postopératoire par l’utilisation de traitements parentéraux du type antagoniste calcique et/ou urapidil, voire bêtabloquant.
Mise en évidence de chiffres tensionnels élevés sans traitement antihypertenseur.
La question qui se pose est de savoir si l’élévation des chiffres tensionnels est le témoin d’une anxiété induite par l’intervention et/ou la pathologie en cours, ou s’il s’agit d’une hypertension artérielle chronique méconnue. Si les chiffres tensionnels sont élevés de façon inhabituelle et modérée (< 180/110 mm Hg), ce fait doit être signalé à l’anesthésiste et au médecin traitant, afin que soit mise en route une surveillance régulière. En cas d’élévation franche des chiffres tensionnels en peropératoire, l’anesthésiste adaptera son attitude thérapeutique en fonction du risque encouru et avec les mêmes modalités que celles décrites plus haut.
S’il s’agit vraisemblablement d’une hypertension artérielle ancienne, négligée, et que les chiffres sont < 180/110 mm Hg, un traitement antihypertenseur peut être débuté, qui n’interférera pas avec l’intervention (donc en évitant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antoagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les bêtabloquants) et qui sera ensuite adapté aux objectifs tensionnels. Si la pression artérielle est d’emblée › 180/110 mm Hg, un traitement sera proposé tout de suite et adapté en collaboration avec l’anesthésiste et le médecin traitant.
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