SI LES TRAITEMENTS médicaux et électriques de l’insuffisance cardiaque systolique ont modifié l’histoire de la maladie, habituellement celle-ci progresse et devient réfractaire. La transplantation cardiaque n’est possible que pour une minorité de patients, étant donné la pénurie d’organes. Ce qui a conduit à évaluer des dispositifs d’assistance circulatoire comme traitement permanent. Deux essais ont comparé, chez des sujets non transplantables, un traitement médical optimal à un dispositif d’assistance ventriculaire à flux pulsatile. Certes, la survie, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie étaient meilleures dans le groupe de l’assistance ventriculaire ; mais dans l’essai REMATCH, la survie à deux ans n’était que de 23 % avec l’assistance ventriculaire (contre 8 % sous traitement médical). L’utilisation de ces dispositifs a été limitée par leur taille, leurs effets adverses et leur durée de vie limitée.
De nouveaux dispositifs, avec pompe rotative (d’où un flux sanguin continu) ont fait l’objet d’investigations cliniques ; ils ont amélioré l’hémodynamique, la qualité de vie et les capacités fonctionnelles des patients en attente de greffe. Ils sont plus petits, moins bruyants et durent plus longtemps que les pompes pulsatiles. Ce qui en fait de meilleurs dispositifs à long terme.
C’est dans ce contexte que se situe le travail randomisé que Mark Slaughter et coll. (HeartMate II Investigators) publient aujourd’hui dans le « New England Journal of Medicine » : selon un ratio 2/1, des sujets inéligibles pour une transplantation cardiaque ont reçu entre mars 2005 et mai 2007 soit (n = 134) une pompe d’assistance ventriculaire à flux continu (HeartMate II, Thoratec), soit (n = 66) une pompe d’assistance ventriculaire à flux pulsatile (HeartMate XVE, Thoratec).
De l’apex du VG à l’aorte ascendante.
Ces deux pompes implantables récupèrent le sang à l’apex du ventricule gauche et le conduisent dans l’aorte ascendante. Toutes les deux fonctionnent à l’énergie électrique : elles sont connectées par l’intermédiaire d’une sonde percutanée à un dispositif de contrôle et à une source d’énergie (batterie). La pompe à flux continu a un volume de 63 ml et un poids de 390 g ; la pompe à flux pulsatile a un volume de 450 ml et un poids de 1 250 g. Toutes deux peuvent assurer un débit de 10 litres par minute à une pression de 100 mmHg. Le traitement antithrombotique inclut de l’aspirine pour tous et un AVK pour ceux qui ont la pompe à flux continu.
Le critère principal était composite : à deux ans, la survie sans AVC et la nécessité de réintervenir pour réparer ou remplacer le dispositif. Les critères secondaires incluaient la survie, la fréquence des effets adverses, la qualité de vie et la capacité fonctionnelle.
Les caractéristiques préopératoires des patients étaient similaires dans les deux groupes, avec un âge moyen de 64 ans (26 à 81), une fraction d’éjection du ventricule gauche en moyenne de 17 % ; 80 % des sujets recevaient des agents inotropes en I. V.
Sans entrer dans les détails, les résultats sont les suivants :
- le critère principal composite était atteint chez 46 % des sujets du goupe pompe à flux continu et 11 % seulement des sujets du groupe pompe à flux pulsatile ;
- les patients du groupe pompe à flux continu avaient un taux de survie à deux ans supérieur (58 % contre 24 %) ;
- les effets adverses et le remplacement du dispositif étaient moins fréquents chez les patients avec une pompe à flux continu ;
- la qualité de vie et la capacité fonctionnelle se sont améliorées de façon équivalente dans les deux groupes.
« Chez les patients en insuffisance cardiaque avancée, le traitement avec une pompe d’assistance à flux continu améliore la probabilité de survie sans AVC et sans défaillance du matériel à deux ans, par rapport au dispositif pulsatile. Les deux dispositifs améliorent la qualité de vie et la capacité fonctionnelle », concluent les auteurs.
New England Journal of Medicine du 3 décembre 2009, pp. 2241-2251.
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