Par le Dr JEAN-FRANÇOIS HERMIEU *
LA MISE EN PLACE d’une bandelette sous-urétrale (BSU) est maintenant la technique de référence pour traiter chirurgicalement une incontinence urinaire d’effort féminine (IUEF) par hypermobilité urétrale.
Les BSU sont aujourd’hui réclamées par les patientes, quelle que soit leur symptomatologie, pour leur réputation d’efficacité, de bénignité, et leur caractère mini-invasif. Elles sont souvent présentées par la presse grand public comme une technique révolutionnaire, miraculeuse, sans risque. Pourtant, comme toute intervention chirurgicale, le respect d’une bonne indication (idéalement IUEF par hypermobilité urétrale), une information correcte et la réalisation par un praticien correctement formé sont les garants de la satisfaction de la patiente.
Une analyse de la littérature fait apparaître un taux de succès des BSU compris entre 76,8 % et 95 % pour la voie rétropubienne et entre 80 et 92,3 % pour la voie transobturatrice. Par simple déduction, le taux d’échec de ces techniques est compris entre 5 et 23,2 %. Si la mise en place de BSU concerne plusieurs dizaines de milliers de femmes, chaque opérateur doit être capable de gérer l’échec de cette intervention.
L’échec peut provenir de la persistance ou de la récidive de l’IUEF ou bien de l’apparition d’impériosités mictionnelles avec ou sans fuites urinaires. La recherche des différentes causes possibles obéit à une check-list systématique. Il ne faut pas répondre à cette situation par le réflexe facile de décider l’implantation d’une 2e bandelette sans réflexion. C’est, au contraire, rendre plus difficile encore la prise en charge ultérieure et le meilleur moyen d’aboutir à une procédure contentieuse.
Le bilan clinique est fondamental : interrogatoire, calendrier mictionnel, recherche d’érosion ou de fistule, recherche de fuites à la poussée et à la toux et résultat des manuvres de soutènement du col vésical et de l’urètre moyen, recherche de prolapsus génital, calibrage de l’urètre. Ce bilan sera complété par des examens complémentaires en fonction de chaque situation : bilan urodynamique, échographie introïtale, urétro-cystographie mictionnelle, IRM, examen cyto-bactériologique des urines, cystoscopie.
La récidive d’une IUEF peut en effet correspondre à plusieurs mécanismes :
•Bandelette non efficace car mal positionnée (trop distale ou trop près du col vésical) ou insuffisamment tendue.
•Bandelette posée sur un urètre non mobile ou non compliant.
•Bandelette posée chez une patiente ayant une insuffisance sphinctérienne connue en alternative à d’autres solutions plus invasives (sphincter artificiel).
La persistance d’une hypermobilité urétrale avec des manuvres de soutènement de l’urètre positives est la seule situation où l’implantation d’une BSU itérative est indiquée, à condition que la vidange vésicale soit correcte.
Un urètre fixé avec des manuvres de soutènement de l’urètre négatives conduit à envisager un sphincter artificiel avec les précautions et informations d’usage. Des solutions moins invasives sont actuellement en cours d’évaluation. Les ballonnets Pro-ACT positionnés de chaque côté du col vésical et de l’urètre proximal, pouvant être plus ou moins gonflés en fonction de chaque situation clinique, semblent conduire à des résultats prometteurs sous réserve de séries publiées encore peu nombreuses.
Fuites par urgenturie dans 5 % des cas.
L’échec sous la forme de fuites par urgenturie concerne environ 5 % des patientes. Les mécanismes en cause peuvent être :
•Une épine irritative locale (infection urinaire, érosion urétrale ou vésicale).
•Une obstruction (bandelette serrée, prolapsus sous-estimé), une béance cervico-urétrale en amont.
•L’aggravation d’une hyperactivité vésicale pré-existante.
Si une obstruction est identifiée, il faut la traiter en priorité. Dépistée précocement, il sera possible de limiter le geste à une section latérale de la BSU. Plus tardivement, en raison de la fibrose fixant les tissus, il est souvent nécessaire de réséquer la portion sous-urétrale de la BSU ce qui lève l’obstruction, mais ne fait pas toujours disparaître les signes irritatifs vésicaux. Cette résection conduit à une récidive de l’incontinence d’effort une fois sur trois.
En l’absence d’obstacle, un traitement anticholinergique, éventuellement associé à des techniques de rééducation, mettant en jeu les réflexes d’inhibition du détrusor, doit être tenté. En cas d’échec, on discutera une section de la BSU, possiblement à l’origine de ces urgenturies. Si des contractions détrusoriennes existaient en préopératoire, on pourra proposer une neuromodulation sacrée. Enfin, les injections détrusoriennes de toxine botulique (indication hors AMM) sont en cours d’évaluation dans cette indication.
* GIH Bichat-Claude Bernard, Paris.
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