Ce que l’on peut attendre des ondes de choc extracorporelles

Cristaux d’hydroxyapatite

Les calcifications (ou tendinopathies calcifiantes) de l’épaule sont des dépôts de cristaux d’hydroxyapatite situés dans un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Elles sont la cause d’environ 10 % des douleurs chroniques d’épaule et s’observent surtout chez les femmes entre 40 et 50 ans. Ce sont des « abcès aseptiques » intratendineux (fig. 1) qui peuvent donner des douleurs invalidantes et insomniantes. L’évolution naturelle de cette pathologie bénigne d’étiopathogénie mystérieuse est connue mais non prévisible dans le temps, avec des phases de formation puis résorption (parfois explosion spontanée lors d’une crise hyperalgique). Lorsque la calcification siège dans le tendon supraépineux, ce qui est le plus souvent le cas, les douleurs sont celles du conflit sous-acromial. Les radiographies simples montrent la situation de la calcification et son type homogène (A), cloisonné (B) ou festonné (C), ainsi que la forme agressive ou non de l’acromion. Échographie et scanner permettent d’étudier la densité des calcifications (2, 6). Ce sont les types A et B rebelles aux traitements médicaux classiques qui peuvent demander un traitement spécifique pour évacuer le calcium car les type C sont souvent des aspects de résorption. À côté de l’évacuation par chirurgie arthroscopique, efficace mais invasive, de la ponction-lavage-aspiration sous contrôle radioscopique surtout indiquée dans les calcification de type A (4), le traitement par ondes de choc extra-corporelles ou lithotritie est une alternative intéressante et peu invasive. Nous rapportons notre expérience de ce traitement.

La série.

Cette série prospective non randomisée comprend 96 patients (99 épaules) dont 60 femmes, d’âge moyen 46 ans (minimum 30, maximum 68) qui consultaient pour calcification chronique rebelle de la coiffe des rotateurs (type A dans 13 %, B dans 87 %, mesurant toujours plus de 5 mm de plus grande longueur). Chaque épaule a bénéficié d’une séance d’ondes de choc extracorporelles à haute énergie (0,3 MJ/mm2) voisine de celle utilisée pour traiter les calculs rénaux. Afin de rendre les séances (environ 30 minutes) totalement indolores, les patients ont bénéficié d’un bloc anesthésique chez les 50 premiers patients puis d’une anesthésie par morphiniques à demi-vie courte pour chez les 46 suivants. Un consentement éclairé était recueilli systématiquement. L’appareil était un lithotriteur avec amplificateur de brillance intégré permettant une visée précise. Les résultats cliniques (score de Constant analysant douleur, mobilité active, force d’élévation et fonction) et radiologiques (calcification disparue, modifiée ou inchangée) ont été analysés à la 8e semaine car un recul plus long aurait pu être un biais par l’action d’autres facteurs ou l’éventualité d’une résorption spontanée.

Résultats.

Si l’on considère le groupe le plus important (86 épaules) des calcifications du supraépineux, le score clinique moyen est passé de 56 % à 66 % soit un gain de 10 points en 8 semaines. C’est l’amélioration des douleurs, en particulier nocturnes, qui était responsable de la progression du score. Sur le plan radiologique, la calcification était modifiée dans 27 % des cas et elle disparaissait totalement dans 9 % (fig. 2 et 3). Dans les cas où la calcification disparaissait, le score clinique gagnait 20 points. Le type A ou B de calcification n’avait pas d’influence sur le résultat radiologique. Les résultats étaient identiques si l’on considérait la série globale indépendamment du siège de la calcification. Dans 65 % des cas des complications étaient observées, toutes bénignes et spontanément résolutives en quelques jours (dermabrasions cutanées dans 55 %, léger hématome dans 3 %, et association dermabrasion cutanée et hématome dans 7 %).

Discussion.

L’administration d’ondes de chocs extra-corporelles pour traiter les calcifications chroniques de l’épaule a été proposée en 1992. Son efficacité est difficile à apprécier à la lecture de la littérature car les intensités des chocs administrés varient. Les séances à haute énergie sont plus efficaces (1) mais douloureuses malgré une anesthésie locale (7). Nous avons choisi d’utiliser une haute énergie et une analgésie totale soit par anesthésie locorégionale, soit par morphiniques à demi-vie courte. Les séries récentes (1, 3, 5) utilisant une haute énergie donnent des résultats globalement comparables aux nôtres, montrant l’intérêt de cette méthode peu invasive (tableau 1).

Conclusions

Nos résultats et ceux de la littérature montrent que l’utilisation des ondes de choc extracorporelles à haute énergie pour traiter une calcification chronique d’épaule symptomatique est suivie dans les huit semaines d’une amélioration de la douleur, et/ou d’une modification de la calcification dans environ 3 cas sur dix. À côté de la ponction-lavage-aspiration sous radioscopie et avant le recours à la chirurgie arthroscopique, cette méthode a donc sa place dans l’arsenal thérapeutique, par son innocuité et son caractère non invasif. Les meilleures indications sont les calcifications de type B du supraépineux. D’autres travaux prospectifs intégrant l’analyse échographique et tomodensitométrique de la densité de la calcification (2, 6) permettront dans l’avenir de mieux cerner encore les indications et d’améliorer les pourcentages de succès.

Références

(1) J.-D. Albert, J. Meadeb, P. Guggenbuhl, F. Marin, T. Benkalfate, H. Thomazeau et al. High energy extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff. J Bone Joint Surg (Br) 2007 ; 89B : 335-341.

(2) P. Farin. Consistency of rotator cuff calcifications : observations on plain radiography, sonography, computed tomography, and at needle treatment. Invest Radiol 1996 ; 31 : 300-304.

(3) C.-J. Hsu, D.Y. Wang, K.F. Tseng, Y.C. Fong, H.C. Hsu, Y.F. Jim. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2008 ; 17 : 55-59.

(4) C. Normandin. Ponction-lavage des calcifications d'épaule : indications, suites. Entretiens de Bichat. Paris : Expansion Scientifique Française, 1997 : 89-91.

(5) J.-D. Rompe. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop, 1995 ; 321 : 196-201.

(6) P. Sarrat, M. Cohen, S. Carrasset, J. Godde, J.-P. Franceschi, R. Aswad. La lithotritie focalisée dans le traitement des tendonopathies calcifiantes de l'épaule. J Radiol 2004 ; 85 : 1721-1725.

(7) C.J. Wang, K.D. Yang, F.S. Wang, H.H. Chen, J.-W. Wang. Shock wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder. Am J Sports Med 2003 ; 31 : 425-430.