15 000 cas par an en France
Problème essentiellement diagnostique, la grossesse extra-utérine (GEU) concerne 2 % des grossesses en France, soit environ 15 000 GEU par an en France. Encore plus d’une femme (1,2) en décède chaque année, en France. Dans 90 à 95 % des cas, cette GEU est tubaire, mais elle peut également être extra-tubaire (5 à 10 %). Chez les patientes sans contraception orale, les principaux facteurs de risque sont représentés par les antécédents de chirurgie tubaire, les salpingites, les infections génitales en général, les dispositifs intra-utérins, l’infertilité et le tabac.
Retard, métrorragies, douleur
Le diagnostic est évoqué cliniquement devant un retard de règles, des métrorragies, une douleur à la mobilisation utérine. Il est confirmé par les examens biologiques et échographiques : bêta HCG›1 500 et absence d’image intra-utérine, image latéro-utérine, voire épanchement intra-abdominal.
Méthotrexate
La prise en charge de la GEU peut être médicale ou chirurgicale. En 2009, la place du traitement médical est loin d’être négligeable puisque 30 % des GEU peuvent être traitées médicalement (malgré des différences selon les régions de France). Ce traitement médical concerne de à 40 % des formes tubaires et de 90 à 100 % des extra-tubaires. Bien qu’il n’y ait pas de consensus médical, l’attitude thérapeutique actuelle est l’injection en intramusculaire, en une seule fois, d’1 mg/kg de méthotrexate. Ce traitement est indiqué chez une patiente asymptomatique, dont le taux de bêta HCG est inférieur à 5 000 (ou mieux si <1 000) et en l’absence d’activité cardiaque ftale. Il permet d’obtenir un taux de succès de 91 %.
Chirurgie
Les indications du traitement chirurgical sont en diminution du fait de l’augmentation du traitement médical. Il est recommandé en cas : d’instabilité hémodynamique, d’hémopéritoine majeur, de suspicion de rupture tubaire, de contre-indication au traitement médical, de bêta HCG›1 000, de défaut de compliance au traitement médical et de GEU supérieure à 4 cm.
La salpingotomie représente la technique de référence du traitement cliochirurgical. Ce geste consiste en une ouverture de la trompe sur son bord libre en regard de la grossesse, avec évacuation de l’hématosalpinx et de la grossesse. Il ne peut être réalisé que chez une femme jeune, ayant un bon état tubaire.
En cas d’atteinte sévère de la trompe, de récidive de GEU homolatérale, de saignement non contrôlé ou de taille supérieure à 5 cm, une salpingectomie est réalisée. La trompe est ainsi extraite dans un sac après coagulation à la pince bipolaire du mésosalpinx au ras de la trompe.
La surveillance postopératoire de la décroissance des bêta HCG est indispensable. Si elle est mauvaise, une injection de méthotrexate (1 mg/kg) doit être proposée.
Malgré ces gestes chirurgicaux, le risque de récidive reste élevé (10 %) ; il est significativement moins important si le traitement est radical.
GEU non tubaires
Enfin, il importe de ne pas oublier les GEU non tubaires : ovariennes, cervicales et abdominales. Pour ces localisations, du fait de la difficulté d’un geste chirurgical, le traitement repose sur l’injection de méthotrexate in situ.
En ce qui concerne le pronostic de fertilité ultérieure, il reste corrélé à l’âge et aux antécédents tubaires de la patiente, quelles que soient les modalités chirurgicales utilisées.
D’après la communication de Jean-Louis Bénifla (hôpital Trousseau, Paris) lors de la 16e Journée scientifique du Collège de gynécologie médicale de Paris, Ile-de-France.
* Prescription hors AMM.
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