PAR LE Dr DOMINIQUE HIMBERT* ET LE Pr ALEC VAHANIAN*
LES EVOLUTIONS RECENTES ou à venir concernent essentiellement le matériel, l’imagerie et la détermination du niveau de preuves.
Premier facteur limitant de la voie transfémorale, la taille des introducteurs diminue de plus en plus. Ainsi, les introducteurs de la prothèse Medtronic CoreValve sont passés en trois ans d’un diamètre de 25 F, nécessitant un abord chirurgical bilatéral, à 18 F, compatible avec un abord purement percutané et accessible à un beaucoup plus grand nombre de patients. Un introducteur de 16 F pourrait même être envisagé. Pour la prothèse Edwards Sapien, les diamètres sont encore de 22 ou 24 F, mais passeront dans un proche avenir à 18 F avec la quatrième génération de cathéter RetroFlex. L’étude PREVAIL, qui commence en France dans quelques semaines, évaluera les performances de ce nouveau cathéter.
Les prothèses elles-mêmes évoluent, avec une amélioration de la structure du stent et de la forme des feuillets valvulaires, et une augmentation du nombre de tailles disponibles (deux aujourd’hui pour chacune des deux prothèses commercialisées, limitant les implantations aux patients ayant des anneaux aortiques dont le diamètre est compris entre 18 et 27 mm).
De nombreuses autres prothèses sont en cours de développement (certaines repositionnables), mais la plupart sont encore loin du stade de l’évaluation clinique.
L’aide à l’implantation par l’imagerie.
L’imagerie est omniprésente, avant l’intervention pour le screening, pendant pour la sécurité et le guidage de la procédure, et après le TAVI pour l’évaluation du résultat. Plusieurs techniques sont actuellement en évaluation pour faciliter et sécuriser l’implantation de la prothèse.
L’échographie transsophagienne 2-D ou 3-D en temps réel, outre la détection immédiate des complications potentielles, permet, avec l’expérience, d’aider au bon positionnement de la prothèse sur l’anneau aortique (Fig. 2), mais elle nécessite une anesthésie générale. Le développement prochain des sondes endonasales devrait permettre de pallier cet inconvénient.
Des systèmes d’aide à la navigation facilitant le choix des meilleures projections et déterminant la position optimale de la prothèse sont en cours d’évaluation (Fig. 3).
Dans l’avenir, l’angiographie tridimensionnelle en temps réel permettra de superposer des images de reconstruction de la racine aortique à la fluoroscopie et d’implanter la prothèse en tenant compte au mieux de l’ensemble des paramètres anatomiques de chaque patient (hauteur des coronaires, valve mitrale, degré et répartition des calcifications, etc.).
L’amélioration du niveau des preuves scientifiques.
Il ne fait aucun doute que le TAVI augmente le nombre des patients porteurs d’un RAC sévère à haut risque ou ayant une contre-indication chirurgicale, susceptibles de bénéficier d’une intervention efficace sur les symptômes et la survie à court et moyen termes. Mais des études randomisées et des registres prospectifs comportant des suivis de longue durée seront nécessaires pour préciser la sécurité, la durabilité et les meilleures indications de la technique, ainsi que les places respectives des différentes voies d’abord (transfémorale et transapicale, sous-clavière). La première étude randomisée, PARNER IDE, s’est déroulée aux Etats-Unis et ses inclusions viennent de se terminer (Fig. 4). Ses premiers résultats devraient être disponibles courant 2011. Une autre étude randomisée, européenne, pourrait voir le jour, calquée sur l’étude SYNTAX (SYNTAVI ?). Une population à haut risque serait screenée et évaluée par une équipe médico-chirurgicale, dans l’optique d’un traitement par remplacement valvulaire aortique ou TAVI. Si une seule de ces deux options est possible, le patient serait dirigé vers un registre (TAVI ou RVA). Si les deux traitements sont possibles, le patient serait randomisé (Fig. 5).
C’est en fonction des résultats de ces proches évolutions et développements que pourra se discuter, ultérieurement, l’extension des indications du TAVI à des patients plus jeunes ou à plus faible risque et à d’autres situations cliniques, comme la dégénérescence de bioprothèses.
*CHU Bichat-Claude Bernard, APHP
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