Un cal vicieux (CV) de la charnière thoracolombaire (TL) est une déformation secondaire des vertèbres T11 à L2, potentiellement dans les 3 plans de l’espace – même si le risque dans cette zone porte plutôt sur les cyphoses. Seule l’étiologie post-traumatique, la plus fréquente, est abordée ici, mais les causes infectieuses ou tumorales existent également.
Une jonction exposée
Les fractures TL représentent 40 à 60 % des fractures du rachis, soit 30 à 90/100 000 habitants (2). La jonction TL est particulièrement exposée lors de ces traumatismes, et le risque de cyphose ultérieure y est majoré (3,5).
L’association orthopédique (AO) retient une classification en trois grands groupes de lésions : (A) par compression, (B) par distraction, (C) par torsion axiales. La vertèbre la plus touchée est L1 (30 %) avec, dans la plupart des cas (39,5 %) une fracture-éclatement (burst/AO-A3), ou une fracture en compression (33,6 %, AO-A1) [3-5].
La prévention d’abord
Parmi les erreurs en cause dans l’apparition de CV, une sous-évaluation de la complexité des fractures : celles qui semblaient compressives (AO-A) peuvent avoir fait intervenir des mécanismes de distraction (AO-B). Dès lors, un simple traitement fonctionnel ou orthopédique fait peser un risque réel de CV.
Une sous-estimation du risque évolutif vers la cyphose est également retrouvée, dans des situations apparemment banales : après 50 ans, avec un IMC > 30 et une cyphose locale de 15 à 20°… Ce contexte devrait orienter vers une décision chirurgicale (11).
Enfin, le diagnostic des lésions discoligamentaires associées justifie une IRM au stade initiale du traitement de la fracture. Parfois, celles-ci ne sont être révélées qu’après l’ablation d’une instrumentation postérieure qui maintenait en distraction les disques adjacents à la fracture.
Dernier élément, un traitement initial mal conduit peut évidemment déboucher sur un CV. Chez les patients jeunes, la restauration de la hauteur vertébrale, des courbures régionales, et la préservation de l’équilibre sagittal sont essentielles.
Une chirurgie pas toujours nécessaire
Avant d’envisager une chirurgie du CV, il faut quantifier ses conséquences cliniques et fonctionnelles. Il peut longtemps rester silencieux et n’est habituellement pas douloureux en lui-même (sauf en cas de pseudarthrose). Le lien entre les déformations induites (notamment le déséquilibre axial) et la fonction n’est pas évident. Dans certains cas, le CV est asymptomatique : un nouvel équilibre est trouvé par le patient, ceci indépendamment de son morphotype (rachis plat ou au contraire lordotique). L’intolérance au CV est de fait surtout liée au déséquilibre sagittal et à l’évolution dégénérative arthrosique sous-jacente (hyperlordose, sténose, spondylolisthésis dégénératif). L’évaluation du morphotype du patient est indispensable et de ses capacités de compensation est indispensable.
Le but de la chirurgie est d’améliorer les plaintes algiques et fonctionnelles, en corrigeant la déformation. La démarche varie selon les écoles et la plupart des chirurgiens (91 %) utilisent leur technique « préférée », quelle que soit l’évaluation de la déformation. Il s’agit d’ostéotomies plus ou moins complexes. Celles de soustraction postérieure au niveau lésionnel, sont à privilégier car elles permettent des corrections angulaires importantes.
Pr Christian Mazel et Dr Laure Ajavon, Institut mutualiste Montsouris (Paris)
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