Volume et qualité
Le succès d’une réhabilitation implanto-prothétique est conditionné par le positionnement optimal de l’implant en terme de situation, d’axe et d’émergence.
Une des conditions nécessaire est le volume et la qualité osseuse du site implantaire.
Aménagement osseux pré-implantaire par greffe osseuse autogène d’apposition en onlay d’origine ramique.
Mobilité importante
Un patient âgé de 52 ans, non-fumeur et sans antécédent médical particulier, consulte suite à des abcès récidivants et à une mobilité importante de la première prémolaire maxillaire gauche.
L’examen clinique et radiologique (Fig. 1) confirme une destruction totale jusqu’à l’apex des tissus parodontaux et une mobilité de la 24 ne laissant aucun doute sur l’indication d’extraction.
Le désir du patient à ce stade est le résultat esthétique final. Un examen tomodensitométrique est réalisé et interprété. Le patient est informé du plan de traitement, des avantages et des inconvénients du choix thérapeutique, des risques liés à l’intervention et son consentement est obtenu.
Déroulement du traitement.
Le plan de traitement a été réalisé en quatre étapes.
• 1 re étape
L’extraction de la 24 est réalisée, ainsi que le curetage minutieux de l’alvéole, les sutures, la mise en place et l’équilibration de la prothèse amovible transitoire.
• 2 e étape
A deux mois, l’augmentation de la crête alvéolaire, au niveau de la 24, par greffe osseuse autogène d’apposition en onlay d’origine ramique est programmée.
La prémédication est de type habituel à nos chirurgies osseuses sur des patients en bonne santé :amoxicilline : 1 g matin et soir pendant dix jours ; corticoïde : 1 mg/kg pendant quatre jours ; antalgique : kétoprofène : 3 cp/j pendant sept jours ; le traitement médicamenteux est commencé trois jours avant l’intervention. L’intervention chirurgicale est effectuée en conditions stériles dans la salle d’opération intégrée au cabinet.
La greffe osseuse autogène obéit à un protocole rigoureux.
Le dentascan détermine le déficit osseux au niveau de la 24, le volume osseux disponible au niveau du site de prélèvement (zone rétro-molaire inférieure droite) et visualise l’obstacle anatomique à préserver (trajet du canal dentaire inférieur).
1) Anesthésie : l’intervention débute par des injections d’anesthésique (Alphacaïne SP, Dentsply) généreuse juxta-périostée en vestibulaire et un palatin de la 24.
2) La voie d’abord choisie dans ce cas se fait à l’aide d’une lame 15C, dans la muqueuse jugale et alvéolaire selon la technique d’Edlan-Mejchar.
Le lambeau est d’abord en demi-épaisseur jusqu’à la ligne mucogingivale et ensuite, de pleine épaisseur et ce, afin d’assurer un recouvrement total du greffon et une vascularisation maximale. La zone à greffer est alors exposée et le déficit osseux évalué.
3) Préparation du site receveur.
Le site receveur est préparé et doit être exempt de tout débris muqueux ou conjonctif.
4) Le prélèvement osseux
L’accès au site donneur dans la zone rétro-molaire se fait après anesthésie locale, par une incision crestale associée à une incision mésiale de décharge, et un lambeau de pleine épaisseur permet l’exposition directe et large du site de prélèvement.
Les dimensions du greffon sont déterminées et les ostéotomies sont faites à l’aide de disque diamanté de 3.25 mm de rayon, montée sur pièce à main sous irrigation abondante (trousse Frios Micro Saw Dentspy Friadent).
L’ostéotomie crestale est suivie d’une ostéotomie mésiale et distale ; l’ostéotomie basale termine la taille du greffon. Le disque est associé à un carter de protection qui permet des ostéotomies en toute sécurité et préserve les structures anatomiques jugales.
Le prélèvement du bloc cortico-spongieux se fait par clivage à l’ostéotome droit ou courbe en veillant à rester au contact de la corticale.
5) La fermeture du site de prélèvement.
Elle se fait de façon hermétique après contrôle de l’hémostase à l’aide de sutures résorbables (Vicryl 4.0).
6) Mise en place du greffon.
Le greffon laissé dans une cupule de métronidazole (Flagyl 0.5) est récupéré et ajusté parfaitement au site receveur ; à ce stade, l’alignement du bord crestal du greffon est capital.
L’immobilisation stricte du greffon est obtenue à l’aide d’une vis d’ostéosynthèse (1.2 mm de diamètre et de 12 mm de longueur, Stoma). Les bords vifs sont émoussés à l’aide d’une fraise boule diamantée (réf : 801035, Komet) pour éviter toute déchirure du lambeau lors de la fermeture (Fig. 2).
7) La fermeture du site greffé.
Elle se fait après vérification de l’hémostase et repositionnement du lambeau sans tension à l’aide de sutures nylon (Ethicon 4.0).
Les suites opératoires sont minimes, léger dème et tuméfaction régressant en huit jours.
8) Suivi du patient
Le patient est revu à dix jours pour contrôle et ablation des fils.
• 3 e étape
À quatre mois, la cicatrisation des tissus mous recouvrant la greffe est excellente et un contrôle radiologique rétroalvéolaire nous rassure sur la qualité du greffon.
Après anesthésie locale et une incision crestale, un lambeau de pleine épaisseur met en évidence la vis d’ostéosynthèse et la parfaite intégration du greffon.
La qualité et la configuration obtenues du site implantaire, devient alors favorable après retrait de la vis d’ostéosynthèse, à un positionnement optimal de l’implant Xive S plus (Dentsply Friadent) de longueur 13 mm et de diamètre 3.8 mm, en terme de situation, d’axe et d’émergence ; ceci est confirmé par un contrôle radiologique (Fig. 3).
L’implant a été posé en un temps chirurgical avec une excellente stabilité primaire.
4 e étape
À deux mois, la mise en charge se fait après cicatrisation des tissus mous et confection d’une couronne céramo-métallique répondant à tous les critères fonctionnels et esthétiques (Fig. 4).
La parfaite intégration de la prothèse implanto-portée, le respect de l’impératif esthétique avec alignement des collets ont donné entière satisfaction au patient.
Conclusion
L’aménagement osseux pré-implantaire par greffe osseuse autogène est devenu incontournable dans l’exercice de l’implantologie et doit faire partie intégrante de notre plan de traitement. L’augmentation de crête alvéolaire améliore habituellement le rapport couronne-implant. La qualité de l’os obtenue offre une meilleure stabilité à l’implant et permet de résister aux forces occlusales.
La voie d’abord chirurgicale selon la technique d’Edlan Mejchar favorisant la vascularisation et le recouvrement total de greffon est une approche intéressante pas assez exploitée dans ce domaine.
La méthode de traitement décrite pour la reconstruction de déficit osseux est prédictible et reproductible par tous les thérapeutes avertis.
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