Avant l’intervention
Avant l’intervention, l’évaluation repose sur l’interrogatoire, rarement sur la scintigraphie myocardique ou l’échographie de stress. La capacité fonctionnelle représente un élément déterminant de l’évaluation cardiaque préopératoire ; le risque opératoire est très significativement augmenté lorsque le patient ne peut atteindre quatre équivalents métaboliques : marcher sur un terrain plat, monter deux étages… Le score de Lee (« revised cardiac risk index » ou RCRI) est l’index le plus performant. Chacun des facteurs suivants donne un point à ce score : chirurgie à haut risque, pathologie coronarienne, histoire d’insuffisance cardiaque, insuffisance rénale (créatinémie › 177 µmoles/L), diabète insulinodépendant, antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident ischémique transitoire (AIT).
Les examens non invasifs (scintigraphie myocardique au thallium ou échographie de stress à la dobutamine) donnent des résultats à peu près équivalents en terme d’évaluation. Ils ont essentiellement une forte valeur prédictive négative. Leur réalisation n’est justifiée que chez des patients pour lesquels l’évaluation fonctionnelle n’est pas réalisable ou douteuse, ainsi que chez ceux à très fort risque (chirurgie vasculaire, plusieurs facteurs au score de Lee…).
Principes simples
En pratique, la stratégie repose aujourd’hui sur des principes simples : traitement par les bêtabloquants (si score de Lee ›3) pour obtenir une fréquence cardiaque comprise entre 55 et 65 (la poursuite du traitement déjà institué est indispensable, mais une adaptation posologique peut s’avérer nécessaire), administration de statines, arrêt du clopidogrel chez les patients porteurs de stents, voire report de l’acte chirurgical chez ces derniers si cela est possible. La revascularisation préopératoire d’un coronarien n’a pas d’autre indication que celle qui serait justifiée même si le patient ne devait pas bénéficier d’un acte chirurgical à court terme. Chez les patients ayant un score de Lee supérieur ou égal à 3, la mise en place d’un traitement par bêtabloquants (en l’absence de contre-indication) est nécessaire en atteignant progressivement une fréquence cardiaque entre 55 et 65/min. Pour ce faire un travail en collaboration avec le cardiologue ou le médecin traitant est indispensable pour que la titration du traitement se fasse en quelques jours ou semaines, selon l’urgence du traitement chirurgical. Lorsque le score de Lee est inférieur à 3, il n’y a aucune indication à démarrer un traitement bêtabloquant qui, au contraire, peut aggraver le risque. Un traitement par statines doit être poursuivi ou institué si le score de Lee est supérieur ou égal à 3 et maintenu en postopératoire immédiat.
Les sujets porteurs d’un stent.
Chez les patients porteurs d’un stent, le maintien de l’aspirine est possible pour la plupart des actes chirurgicaux. En revanche, le clopidogrel doit être arrêté avant la chirurgie. Lorsque le patient est porteur d’un stent nu, une bithérapie aspirine-clopidogrel est nécessaire pendant 4-6 semaines, période pendant laquelle l’acte chirurgical ne doit pas être réalisé. Il faut en effet reporter si possible la chirurgie, 3 mois au moins après la pose du stent, période pendant laquelle une monothérapie par aspirine sera prescrite. Lors de la pose d’un stent actif, une association clopidogrel-aspirine est préconisée pendant 12 mois avant la prescription d’ aspirine seule. Un délai de 12 mois avant la chirurgie doit être respecté après la pose du stent actif ; cela justifie d’éviter ce type de matériau lorsque la nécessité d’une chirurgie est connue à court ou moyen terme. En cas d’impossibilité, l’arrêt de la bithérapie aspirine-clopidogrel doit être réalisé avant la chirurgie.
D’après la communication du Pr Dan Benhamou (Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bicêtre et Faculté de Médecine Paris-Sud) lors du 4e Printemps de Bicêtre organisé par l’Université Paris-Sud 11 et la Faculté de Médecine Paris-Sud. En partenariat avec les laboratoires sanofi aventis
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