L’HOMME commence à avoir des difficultés pour uriner vers 55-60 ans. Les principaux symptômes dont il se plaint, sont le plus souvent, une pollakiurie nocturne et des besoins impérieux encore appelés « urgenterie » (signes irritatifs), plus rarement, une diminution de la force du jet, une impression de ne pas bien vider sa vessie et/ou le besoin de pousser (symptômes obstructifs).
La première étape du diagnostic d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) repose sur un interrogatoire bien mené, idéalement accompagné d’un score-symptôme tel que l’IPSS. L’examen clinique repose sur le toucher rectal qui permettra d’apprécier la consistance de la prostate (régulière, souple, élastique comme une balle de tennis) et son volume. Selon les recommandations, un dosage de la créatinine et une bandelette urinaire sont également nécessaires. Le dosage du PSA, bien que ne faisant pas partie des actuelles recommandations françaises, représente un intérêt pour le suivi de l’HBP, même si ce dosage ne s’avère pas nécessaire pour le diagnostic. En effet, comme le précise le Dr Richard Fourcade (service d’urologie, hôpital d’Auxerre), « si le dosage du PSA ne doit pas être fait systématiquement, il présente néanmoins deux intérêts : il permet d’avoir une meilleure appréciation du volume de la prostate et ainsi de porter un pronostic sur l’avenir de l’HBP et il permet également de réaliser un dépistage individuel du cancer de la prostate, après en avoir clairement informé le patient ».
L’échographie sus-pubienne ne constitue pas une aide au diagnostic mais peut être réalisée pour mieux apprécier le volume prostatique et aider à la prescription thérapeutique. Toutefois, cet examen ne fait pas actuellement partie des recommandations françaises.
En ce qui concerne le traitement, il est désormais bien mis en évidence que l’association thérapeutique alpha-bloqueur + inhibiteur de la 5 alpha réductase est supérieure à la monothérapie. En effet, à la suite de l’étude MTOPS de 2004, la récente étude COMBAT est venue confirmer qu’à quatre ans, on constate un avantage réel à utiliser une association médicamenteuse et ce à partir du 4e ou 6e mois. La question est désormais de savoir si l’on utilise d’emblée une monothérapie ou une association thérapeutique, chez les patients qui ont un risque de progression.
L’attitude pourrait bientôt changer.
Le principal critère de mise en route du traitement est représenté par la gêne, et/ou les complications, et/ou le risque de progression. « À ce jour, la tendance est de ne pas traiter les patients qui ne sont pas ou peu symptomatiques, mais il est très probable que cette attitude change très prochainement », précise le Dr Fourcade, qui ajoute « à mon sens, l’apparition des symptômes est déjà très tardive dans la maladie avec un retentissement irréversible sur la vessie. L’avenir est peut-être la recherche de marqueurs urinaires de souffrance vésicale, afin d’éviter les conséquences sur la vessie de l’obstruction silencieuse due à l’hypertrophie bénigne de la prostate. »
La chirurgie sera indiquée dès que survient une complication : calcul de la vessie, hématuries ou infections urinaires à répétition, rétention aiguë d’urines, ou lorsque les patients sont gênés ou ne souhaitent plus de traitement médical. Cette chirurgie s’oriente de plus en plus vers des techniques mini-invasives : radiofréquence, thermothérapie, mais dont les résultats apparaissent globalement identiques au traitement médical. En cas d’échec de ce traitement médical, le standard reste la résection endoscopique de la prostate, mais la photovaporisation laser semble actuellement aboutir à des résultats identiques sur les symptômes et la débitmétrie, avec une efficacité à long terme identique très probablement à la résection endoscopique.
Conflits d’intérêt du Dr Fourcade : GSK, AMS et AstraZeneca.
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