« Le traitement chirurgical des plaies infectées est une chirurgie peu glorieuse, difficile et où il y a plus à perdre qu’à gagner. Elle est peu codifiée et n’a donné lieu qu’à de rares publications. Aussi, chaque chirurgien a ses habitudes et fait pour le mieux… », constate le Pr Duteille. La problématique principale de cette chirurgie est qu’il s’agit d’une plaie contaminée ou infectée. Aussi, en plus de ne pas atteindre l’objectif principal qui est la fermeture de la plaie, le risque d’extension de l’infection n’est pas négligeable. Lorsqu’il faut décider quelle technique utiliser dans l’arsenal thérapeutique existant, la solution retenue ne sera pas forcément la meilleure d’un point de vue cosmétique ou fonctionnel mais celle qui permet d’obtenir une cicatrisation. Une fois celle-ci obtenue, une reprise secondaire peut être envisagée.
Cinq moyens disponibles.
- Les sutures simples sont interdites car elles comportent un risque infectieux majeur avec enfermement des germes et abcédation. En revanche, l’excision accompagnée d’une suture peut être envisagée en zone non infectée. Elle demande une excision large et une laxité des tissus pour pouvoir rapprocher les bords de la plaie et réaliser la suture mais le tissu étant souvent inflammatoire et fragile, elle s’accompagne d’un risque de déchirure.
- Le traitement des plaies par pression négative (TPN) consiste à placer la surface d’une plaie en pression négative grâce à un pansement spécifique raccordé à une source de dépression et à un système de recueil des exsudats. Il peut être réalisé dans un contexte infectieux hors abcédation ou infection patente. Une grande vigilance est de mise avec réfection quotidienne du pansement en début de traitement pour vérifier l’absence d’infection en profondeur. En fait, selon le Pr Duteille, le TPN sert surtout à préparer la plaie et obtenir un bourgeon cicatriciel avant la réalisation d’une greffe dermoépidermique simple. Il ne doit pas être prolongé jusqu’à la cicatrisation finale.
- La greffe de peau est la technique la plus simple pour la fermeture secondaire des plaies et le traitement de référence. La greffe dermoépidermique mince sera toujours préférée car elle se revascularise mieux. La peau totale ne doit pas être utilisée, elle est trop fragile. « Les greffes de peau sont sensibles à l’infection. Une préparation est nécessaire avec des pansements à l’argent pendant 4 à 7 jours pour diminuer le risque infectieux et éventuellement un TPN pendant une semaine pour obtenir un bon bourgeon. La greffe se fait après une détersion mécanique sérieuse et un nettoyage à l’eau oxygénée. »
- Les dermes artificiels ont très peu d’indications. Ils présentent un risque majeur d’infection. Ils peuvent être utilisés en décalé une fois qu’est réglé le problème de la cicatrisation. Hyalomatrix est un substitut dermique moins sensible aux infections.
- La chirurgie des lambeaux est en théorie la meilleure solution car le fragment de peau est transféré avec sa vascularisation. Le lambeau est ainsi indépendant du « sous-sol » et peu sensible à l’infection. De plus, par les éléments sanguins, il participe à la cicatrisation et à la guérison de l’infection. L’antibiothérapie est aussi plus efficace dans ce cas. En pratique, c’est une technique lourde parfois disproportionnée. « Cependant, estime le Pr Duteille, elle doit faire partie de l’arsenal thérapeutique tout en étant réservée à des situations particulières comme les plaies de grande surface ou délabrantes, les plaies dévascularisées, les infections non maîtrisables ou lorsque des éléments nobles (tendons, nerfs) sont exposés. »
D’après la communication du Pr Franck Duteille (CHU Nantes).
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