ON SAIT QUE, dans les sténoses carotidiennes symptomatiques, l’endartérectomie réduit le risque ultérieur d’AVC. Ces dernières années, le stent est apparu comme une alternative à l’endartérectomie. Dans l’essai SAPPHIRE, portant sur des patients à risque chirurgical, ayant pour la plupart une sténose carotidienne asymptomatique, l’évolution après stent est apparue identique à celle après endartérectomie. À l’opposé, des essais chez des sujets à risque chirurgical standard porteurs d’une sténose carotidienne symptomatique (EVA-3S, SPACE, ICSS) ont montré un risque périprocédural d’AVC plus élevé après stent qu’après endartérectomie.
Cela dit, des questions restaient en suspens ; entre autres, le fait que les risques périprocéduraux varient en fonction des caractéristiques des patients. Il est donc possible que l’évolution soit similaire entre les deux procédures dans des groupes spécifiques de patients. Mais aucun des essais n’était assez vaste pour comparer à lui seul stent et endartérectomie dans les sous-groupes.
Pour y voir plus clair, les investigateurs d’EVA-3S, SPACE et ICSS ont mis en place le CSTC (Carotid Stenting Trialists’ Collaboration). Le principal objectif de cet essai était de fournir une estimation fine du risque d’événement majeur (décès ou AVC) dans les 120 jours après stent ou endartérectomie chez des patients ayant une sténose symptomatique. Le deuxième objectif était de comparer la sécurité et l’efficacité dans des groupes prédéfinis de patients. Dans un article mis en ligne par le « Lancet », les investigateurs rapportent les principaux résultats des analyses poolées de l’évolution à court terme.
AVC ou décès dans les 120 jours.
Dans les 120 jours après randomisation, un AVC ou un décès sont survenus, de façon significative, plus souvent dans le groupe stent (153 patients sur 1 725 ; 8,9 %) que dans le groupe endartérectomie (99 patients sur 1 708 ; 5,8 %) ; soit une différence de risque absolu de 3,2.
Parmi toutes les variables de sous-groupes analysées, seul l’âge modifiait l’effet du traitement : chez les patients de moins de 70 ans, le risque d’AVC ou de décès à 120 jours était de 50 sur 869 (5,8 %) dans le groupe stent et de 48 sur 843 (5,7 %) dans le groupe endartérectomie (RR de 1,00) ; en revanche, chez les 70 ans et plus, le risque estimé après stent était deux fois plus élevé qu’après endartérectomie (103 sur 856 [12 %] versus 51 sur 865 [5,9 %]).
Dans l’analyse per-protocole, le risque d’AVC ou de décès à 30 jours chez les moins de 70 ans était de 43 patients sur 851 (5,1 %) dans le groupe stent et de 37 sur 821 (4,5 %) dans le groupe endartérectomie. Chez les 70 ans et plus, le risque était de 87 sur 828 (10,5 %) dans le groupe stent et de 36 sur 824 (4,4 %) dans l’autre groupe.
« Dans la sténose carotidienne symptomatique, le stent devrait être évité chez les sujets âgés (≥70 ans) mais devrait être aussi sûr que l’endartérectomie chez les patients plus jeunes », concluent les auteurs.
The Lancet, publication online du 10 septembre 2010.
Parmi les signataires, les Français Alain Branchereau (hôpital de La Timone, Marseille), Gilles Chatellier (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) et Jean-Louis Mas (hôpital Saint Anne, Paris).
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