Une greffe de rein provenant d'un donneur vivant reste préférable à un don provenant d'un donneur post mortem ou à un maintien sur liste d'attente. Ce, même si l'on est HLA incompatibles. C'est ce que confirment les derniers résultats publiés par les chercheurs de l'université Johns Hopkins.
Jusqu'à présent, seule une étude sur un seul centre disposant d'un gros volume d'activité avait montré une augmentation de la survie chez les patients greffés recevant des greffons de donneurs vivants HLA incompatible, comparés à ceux qui restent sur liste d'attente ou qui reçoivent un greffon de donneurs décédés.
Dans l'étude publiée dans le « New England Journal of Medicine » par le Dr Orandi Luo du département de chirurgie de l'université Johns Hopkins de Baltimore, ce sont les données de 22 centres de transplantations totalisant 1 025 interventions ont eu lieux sur des patients dont les marqueurs HLA sont différents de ceux de leurs donneurs.
Le suivi de ces 1 025 patients a été comparé à plus de 5 000 contrôles présentant les mêmes caractéristiques mais qui sont restés sur liste d'attentes ou qui ont reçu un organe provenant d'un donneur histocompatible, mais décédé. Sur ces 1 025 donneurs, 185 avaient des anticorps dirigés contre les marqueurs HLA peu actifs (pas de réaction cross match) 536 avaient des anticorps moyennement actifs et 304 avaient des anticorps très actifs (avec une réaction cytotoxique observée lors d'un test cross-match).
Un bénéfice, même en cas de forte incompatibilité
À un an, le taux de survie des patients recevant un greffon de donneur vivant non HLA-compatible (95 %) était déjà statistiquement plus important que celui des patients toujours sur liste d'attente ou recevant un greffon de patient décédé (94 %) ou que celui du groupe de patients uniquement restés sur liste d'attente (89,6 %). Cette différence s'accentuait au bout de 3 ans (91,7 % contre 83,6 et 72,7 %), au bout de 5 ans (86 % contre 74,4 % et 59,2 %) au bout de 8 ans (76,5 % contre 62,9 % et 43,9 %).
Le bénéfice en termes de différence de survie reste le même, quel que soit le degré d'histocompatibilité. En effet, différentes méthodes ont été utilisées pour déterminer l'absence d'histocompatibilité : Cytométrie de flux Luminex et cytométrie cross match. Au bout de 8 ans, les taux de survie étaient plus importants dans le groupe bénéficiant d'un greffon de donneur vivant non compatible HLA que chez les patients ayant bénéficié d'un don de greffon de donneur décédé ou restés sur liste d'attente, même si les deux examens étaient positifs.
Rechercher l'histocompatibilité chez le patient jeune
« Le message de cette publication, est que même s’il y a des anticorps dirigés contre les marqueurs HLA du receveur chez le donneur, cela vaut le coup de tenter la greffe », estime le Pr Maryvonne Hourmant qui dirige le service néphrologie et immunologie clinique du CHU de Nantes. « Le bénéfice sera toujours meilleur que la greffe d'un organe provenant d'un donneur en mort encéphalique, et surtout qu'un maintien sous dialyse qui augmente fortement le risque de lésion », poursuit-elle.
Pour décider de l'attribution d'un greffon, les néphrologues utilisent un score qui tient compte de la présence ou non d'anticorps dirigés contre les marqueurs HLA du donneur. « Les facteurs de risque de rejet humoral sont la grossesse et un antécédent de perte de greffon, explique Maryvonne Hourmant. C'est pourquoi on cherche au maximum l'histocompatibilité chez les patients jeunes, susceptibles de recevoir une deuxième greffe. »
À la lecture de l'étude parue dans le « New England », Maryvonne Hourmant s'interroge sur les résultats obtenus avec les dons provenant de patients qui ont les anticorps les plus actifs, de l'ordre de plus de 80 % d'activité. « Obtenir près de 70 % de survie à 8 ans chez ces patients est surprenant, reconnait-elle, avec ce genre de patients, on procède à des échanges plasmatiques pour neutraliser les anticorps. Il est possible que nous ayons en France des patients plus immunisés qu'aux États Unis, et donc plus difficiles à désensibiliser. »
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