LE CONFLIT fémoro-acétabulaire se matérialise par l’existence, en flexion de hanche, d’un conflit entre la partie antérieure de la jonction tête-col du fémur et la paroi du cotyle. Ce conflit va entraîner des lésions cartilagineuse sur le cotyle. L’évolution naturelle de ces altérations fait le lit d’une coxarthrose à moyen ou plus long terme.
Bien qu’il n’existe pas d’exclusion mutuelle obligatoire de l’un par rapport à l’autre, on décrit schématiquement deux sortes de conflits
– Le conflit par effet de came pour lequel on constate l’existence d’une « bosse antérieure » à la jonction tête-col fémoral qui, en flexion de hanche, produit une zone d’hyperpression localisée sur le cartilage de la paroi antérieure du cotyle. Les mouvements de flexion répétés (souvent combinés à une rotation interne) vont alors être à l’origine d’une délamination, puis de clapets mobiles du cartilage associés à une désinsertion de la base du labrum.
– Le conflit par effet de tenaille pour lequel on retrouve une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante, qui va favoriser une limitation de la flexion de hanche et contribuer à l’apparition d’un conflit. La rétroversion du cotyle est la principale raison architecturale de conflit par effet de tenaille. Les lésions prédominent au début sur le labrum. Les lésions sur le cartilage sont plus diffuses et se limitent à une petite zone au-delà du bourrelet. En flexion maximale, la tête fémorale peut se décoapter et entraîner des lésions postérieures sur la tête du fémur et sur le bord postérieur du cotyle. Quand il prédomine, ce mécanisme explique les coxarthroses postérieures.
Chez bon nombre de ces patients, il existe à la fois une absence de déjettement à la jonction tête-col et une rétroversion du cotyle. Cette combinaison est particulièrement exposée à l’apparition d’un conflit mixte. C’est le terrain privilégié de la coxarthrose précoce (avant 30 ans).
Une présentation clinique évocatrice.
Il s’agit de patients jeunes, qui pratiquent des sports au cours desquels l’articulation est soumise à de grandes amplitudes de flexion. La symptomatologie douloureuse débute assez volontiers au niveau du grand trochanter ou des adducteurs. Beaucoup de patients sont plus gênés en position assise sur des chaises basses, où la hanche se trouve en flexion poussée. L’existence de craquements, de pseudo-blocages est habituelle.
Il existe souvent une diminution importante de la rotation interne de hanche en extension et plus particulièrement en flexion. Dans le cas le plus caricatural, la simple flexion de hanche induit une mise en rotation externe simultanée.
Un test clinique de conflit positif passe par une douleur inguinale provoquée en adduction, flexion et rotation interne sur un patient en décubitus dorsal.
Une imagerie à interpréter de façon méticuleuse.
La radiographie conventionnelle classique peut paraître faussement rassurante car elle en apparence normale au début, c’est-à-dire sans stigmates arthrosiques même débutants : ni pincement , ni géodes sous-chondrales, ni ostéophytes, ni condensation focalisée de la plaque sous-chondrale.
Il faut alors rechercher des signes en relation avec la mécanique pathologique précédemment évoquée, plus particulièrement une rétroversion du cotyle. Normalement, sur un cliché debout de face, la paroi antérieure se projette en dedans de la paroi postérieure. Lorsqu’il existe une rétroversion, la paroi antérieure est en dehors de la paroi postérieure qu’elle vient « croiser » (signe du croisement). Les épines sciatiques visibles sur le bassin debout de face sont un deuxième signe de rétroversion du cotyle.
La bosse de la tête fémorale se voit sur le profil axial. Le profil d’Arcelin ou de Ducroquet, pied en rotation interne, met en évidence l’absence de sillon à la face antérieure du col et souvent montre la tuméfaction ou l’augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction tête-col. Le faux profil de Lequesne, qui analyse la couverture antérieure du cotyle, ne montrant pas ou mal le col du fémur, n’est en général pas contributif dans cette pathologie.
Le scanner et l’IRM du bassin ne sont pas assez précis pour mettre en évidence de petites lésions. Ils ont donc un intérêt limité. Il devient alors nécessaire de demander des examens avec opacification intra-articulaire : arthroscanner et arthro-IRM. Ils vont permettre d’analyser le cartilage et le labrum à la partie antérieure du cotyle et les réactions osseuses sur le fémur à la jonction tête/col.
Les lésions du labrum se situent dans 90% des cas sur la partie antéro-externe du cotyle, c’est-à-dire juste sur la zone de conflit. Dans un très grand nombre de cas, on ne retrouve aucune lésion du bourrelet. Cela n’élimine pas le diagnostic. On observe juste des modifications du signal au niveau de l’os sous-chondral du cotyle en regard du cartilage antéro-supérieur.
Un traitement individualisé.
Si les lésions sont déjà trop avancées, il n’y a pas grand-chose à faire. En cas de pincement de l’interligne, il faut initier un traitement médical classique de coxarthrose. L’échec de ce traitement médical conservateur insistant finit par conduire à la prothèse de hanche.
S’il n’existe pas de lésion constituée évidente du cartilage, c’est-à-dire si la hauteur de l’interligne n’est pas modifiée sur les différentes incidences, on peut envisager un traitement chirurgical conservateur. Ce passage à la chirurgie n’est, bien sûr, envisagé que pour des patients jeunes, motivés, douloureux dans leur pratique sportive et/ou la vie de tous les jours.
Chirurgicalement, il faut supprimer la source du conflit en recréant un sillon à la jonction tête/col et en réduisant la rétroversion du cotyle. Si certaines équipes chirurgicales ont proposé un traitement à ciel ouvert plutôt lourd, d’autres ont tendance à lui préférer une alternative arthroscopique.
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