« C’EST UNE AMÉLIORATION technique qu’il faut considérer avec grande prudence », indique d’emblée le Pr Xavier Martin, « et qu’il convient d’évaluer afin d’en apprécier les apports, notamment sur le plan fonctionnel pour le rein prélevé ». Le 1er février dernier, son équipe a réalisé un prélèvement de rein sur une donneuse vivante, de 45 ans, utilisant une nouvelle technique de cliochirurgie à trocart unique. C’est par ce trocart transombilical et multi-valves, permettant d’introduire 3 instruments et une caméra, que la dissection et l’extraction du rein ont été possible. L’incision ombilicale nécessaire, d’environ 6 cm, est restée peu apparente, car enfouie dans le nombril. Quant à l’intervention, qui a duré plus de trois heures, elle s’avère aussi longue qu’une cliochirurgie classique, mais présenterait des avantages « cosmétiques » et permettrait de « réduire les douleurs post-opératoires », précise le Pr Martin. Il se trouve que cette chirurgie « single port » a déjà été utilisée en France pour réaliser des cholécystectomies, ou encore des appendicectomies. Mais, dans le cas de donneurs de reins vivants, c’est une première.
Pionniers.
Aux États-Unis, elle a été initiée en novembre 2008, par une équipe de la Cleveland Clinique, dans l’Ohio, où 40 prélèvements ont déjà été ainsi effectués. C’est d’ailleurs cette même équipe américaine qui, en 2009, a réalisé la première néphrectomie par voie transvaginale chez l’humain, dite chirurgie par orifice naturel ou NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), et susceptible, selon cette équipe, « de réduire la morbidité et accélérer la convalescence ». Afin d’être en mesure de réaliser cette première en Europe, l’équipe lyonnaise a envoyé le Dr Sébastien Crouzet, jeune chef de clinique du service, se former à la Cleveland Clinic. « Pour l’intervention du 1er février, un chirurgien de Cleaveland est également venu nous épauler », précise le Pr Martin qui souligne combien cette technique réclame une extrême précision des gestes. Réaliser une néphrectomie chez un donneur vivant demeure une intervention très délicate puisqu’il faut préserver l’artère, la veine et l’urètre, en sus du rein lui-même. Cette nouvelle technique est d’ailleurs « controversée », fait observer Xavier Martin, « car c’est considérer que l’on prend beaucoup de risques pour un donneur vivant, vis-à-vis duquel nous n’avons pas droit à l’erreur. Or on se met dans une situation difficile, qui reviendrait presque à faire des nuds avec un gant de boxe sur une planche savonnée ! ». Il se souvient toutefois qu’en 1997, l’utilisation de la cliochirurgie normale dans la même indication par l’équipe du Pr Clément-Claude Abbou, puis son équipe, seconde à le faire, avait également fait couler beaucoup d’encre. « À cette époque, on nous disait aussi que nous prenions des risques. Or, aujourd’hui c’est devenu une technique de routine… Il se pourrait que dans cinq ans, cette nouvelle technique le devienne aussi. » D’ici-là, l’équipe du Pr Martin compte l’améliorer à l’Ecole de Chirurgie, une grosse plateforme d’apprentissage dont le CHU Lyonnais est doté depuis 2005. Xavier Martin entrevoit des pistes d’amélioration, notamment grâce à la robotique : « Dans ce trocart unique, les instruments sont parallèles, donc nous ne sommes pas très à l’aise, aussi, une des améliorations consisterait à travailler avec un robot ». Et de conclure, « les investigations d’aujourd’hui préfigurent de la chirurgie de demain ».
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