EN CAS DE CÉSARIENNES itératives, plus d’un tiers des interventions seraient programmées avant 39 semaines de grossesse, alors que le risque de complications néonatales est plus important. C’est ce que montre une étude de cohorte américaine qui a étudié entre 1999 et 2002 la programmation de 24 077 césariennes itératives consécutives dans 19 maternités de l’Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.
On savait déjà que la césarienne augmentait le risque de complications respiratoires par rapport à la voie vaginale, en particulier si l’accouchement était déclenché avant la survenue du travail. Mais il restait à montrer qu’une programmation précoce des césariennes augmentait la morbidité néonatale. Alors que le taux de ces interventions obstétricales ne cesse d’augmenter, cette donnée pourrait peser en santé publique, ce d’autant qu’elles sont le plus souvent planifiées à la simple convenance des parents ou des médecins.
Un critère de jugement composite
L’étude a inclus les grossesses uniques dont la date d’accouchement avait été planifiée avant la phase de travail et sans qu’il n’existe d’indications à réaliser une césarienne avant 39 semaines de grossesse. L’objectif principal de l’étude était de mesurer le risque de morbimortalité néonatale en fonction de la date programmée d’accouchement. Il s’agissait d’un critère composite comprenant le décès, les complications respiratoires, l’hypoglycémie, le sepsis et l’admission en réanimation néonatale. Sur les 24 077 césariennes itératives, 13 258 ont été programmées. Parmi celles-ci, 35,8 % ont été réalisées avant 39 semaines de grossesse, dont 6,3 % à 37 semaines, 29,5 % à 38 semaines et 49,1 % à 39 semaines. Il n’y a eu qu’un décès néonatal chez un enfant né à 39 semaines. Cinq nouveau-nés ont eu de crises convulsives ; aucun n’a eu d’encéphalopathie ischémique, ni d’entérocolite nécrosante. Le taux de complications néonatales, en moyenne de 10,5 %, augmentait au fur et à mesure que l’âge gestationnel diminuait. Ainsi, il était de 15,3 % à 37 semaines de grossesse et de 8,0 % à 39 semaines (p < 0,001). En ne prenant en compte que les seules complications respiratoires, la même tendance a été constatée en fonction de l’âge gestationnel. Les naissances à 37 et 38 semaines de grossesse sont associées à un risque majoré de décès et de complications néonatales par rapport au terme de 39 semaines. L’analyse reste valable même ajustée aux facteurs confondants. Les odds ratios ajustés s’échelonnent de 1,8 à 4,2 à 37 semaines, et de 1,3 à 2,1 à 38 semaines, versus 1,0 à 39 semaines.
L’équipe a aussi analysé le devenir des césariennes réalisées après 39 semaines de grossesse. La morbimortalité était la même à 40 qu’à 39 semaines, mais augmentait de manière significative après 40 semaines (p < 0,001). Cette constatation était retrouvée pour les complications respiratoires (p = 0,002), l’admission en réanimation néonatale (p < 0,001), le sepsis néonatal (p < 0,001) et l’hospitalisation prolongée (p < 0,001). Une césarienne après 40 semaines était associée à une morbimortalité comparable à celle encourue avant 39 semaines.
Cette étude de cohorte montre que la morbimortalité néonatale est plus importante pour les césariennes réalisées avant 39 semaines et celles après 40 semaines de grossesse. Ces données suggèrent que la programmation de la césarienne soit repoussée à 39 semaines de grossesse.
Tita et coll., N Engl J Med 2009 ; 360 : 111-20.
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