Parmi les diverses classifications utilisées dans l’acné, la Société française de dermatologie (SFD) a choisi l’échelle Global Acne Evaluation (GEA) en 5 stades, qui permet de positionner les traitements de façon plus didactique.
Dans l’acné très légère de grade 1 (rares comédons ouverts ou fermés, peu de papules) on recommande en première intention un traitement local par le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes (trétinoïne ou adapalène) qui seront associés en cas d’échec après 3 mois de traitement.
Dans l’acné légère de grade 2 (quelques comédons et papulopustules touchant moins de la moitié du visage) l’association rétinoïdes locaux/peroxyde de benzoyle est prescrite en première intention. Si elle est insuffisante, après 3 mois on peut changer de molécule, augmenter le dosage ou le nombre d’applications ou remplacer l’une des deux par de l’acide azélaïque.
L’antibiothérapie peut être utilisée dès ce stade. Sa place par voie locale a été notablement réduite et elle n’est envisagée que si elle permet d’éviter une antibiothérapie par voie générale. Depuis la restriction de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la minocycline en raison du risque de réactions d’hypersensibilité graves et d’atteintes auto-immunes, l’antibiothérapie orale repose sur la doxycycline (100 mg/jour) ou la lymécycline (300 mg/jour). En raison de sa faible efficacité et du taux de résistance bactérien, l’érythromycine orale n’est plus qu’exceptionnellement indiquée.
L’acné de sévérité moyenne de grade 3 (nombreux comédons et papulopustules atteignant plus de la moitié du visage), le traitement est identique mais en cas d’échec après 3 mois, l’isotrétinoïne peut être prescrite.
L’acné sévère de grade 4 (atteinte de tout le visage, quelques nodules) relève de l’association trétinoïne/peroxyde de benzoyle et de l’antibiothérapie par voie générale. L’isotrétinoïne orale pourra être débutée avant trois mois en cas d’échec si le risque cicatriciel est important ou s’il s’agit d’une récidive.
Dans l’acné très sévère de grade 5 (acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules) l’isotrétinoïne orale est introduite d’emblée.
« Quel que soit le stade, le dermatologue doit insister sur la nécessité du traitement d’entretien afin de prévenir les récidives, même si on sait que l’observance vis-à-vis des traitements locaux n’est pas optimale », insiste la Dr Laurence Le Cleach (hôpital Henri-Mondor).
L’isotrétinoïne sous haute surveillance
La prescription initiale de l’isotrétinoïne est réservée au dermatologue et peut être renouvelée par un autre médecin. Elle est prescrite à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour en fonction de la tolérance jusqu’à une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg. Des alertes ont été lancées sur de possibles troubles de l’humeur, syndromes dépressifs ou idées suicidaires sous isotrétinoïne. Il s’agit de cas exceptionnels et des études de grande ampleur menées chez des sujets souffrant d’acné n’ont pas montré d’augmentation de ces symptômes lorsqu’ils sont traités par isotrétinoïne. Même s’il reste difficile de faire la part des choses entre la maladie et le traitement, la gravité potentielle de ces effets secondaires engage à recommander de bien interroger le patient et son entourage sur d’éventuels signes ou antécédents, de s’entourer d’un avis spécialisé en cas de doute, de prévenir le patient, la famille et le médecin traitant de repérer et signaler tout trouble de l’humeur et de ne pas hésiter à revoir la personne tous les mois. L’échelle Adolescent Depression Rating Scale (ADRS) peut aider le dermatologue à évaluer le risque.
Les jeunes filles et les femmes sont d’ores et déjà revues tous les mois pour un test de grossesse pour renouveler le traitement après contrôle de la négativité du test de grossesse. Une contraception efficace est incontournable chez les femmes sous isotrétinoïne. L’association éthinylestradiol-acétate de cyprotérone ne doit pas être prescrite dans ce cadre.
D’une manière générale lorsqu’une contraception par œstroprogestatif est souhaitée chez une femme présentant de l’acné, le choix initial se portera sur une association contenant du lévonorgestrel puis du norgestimate en deuxième intention.
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