Programme nutritionnel, lutte contre la sédentarité, activité physique, activité physique adaptée, éducation thérapeutique… Toutes ces mesures non médicamenteuses d’efficacité « bien établie » sont désormais positionnées en première intention dans la prise en charge du diabète de type 2 par la Haute Autorité de santé (HAS). C’est l’un des deux volets phares dans l’actualisation de ses recommandations, très attendues, les précédentes datant de 2013.
L’autre volet concerne les nouveaux antidiabétiques qui ont apporté la preuve ces dernières années de leurs effets cardio et néphroprotecteurs : les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (ou analogues du GLP-1, dits aGLP-1).
« C’est un changement de paradigme majeur : les modifications du mode de vie (…) sont un préalable à l’éventuelle mise en place d’un traitement médicamenteux de l’hyperglycémie et doivent être maintenues dans le temps », lit-on dans le communiqué de l’agence présentant ses recommandations 2024. L’activité physique améliore la sensibilité à l’insuline, réduit le risque de progression du diabète et de complications cardiovasculaires, est-il rappelé. Et « la prescription par le médecin d’une activité physique adaptée au niveau initial d’activité du patient et à ses capacités constitue un facteur de motivation et d’adhésion », souligne l’agence rappelant que c’est « une thérapeutique à part entière » ayant fait l’objet de recommandations spécifiques.
Une prise en charge personnalisée et évolutive
Ces mesures s’inscrivent dans une démarche d’éducation thérapeutique du patient (ETP). « Des séances personnalisées, réalisées avec des professionnels, peuvent être proposées aux personnes afin de les aider à gagner progressivement en autonomie dans la gestion de leur diabète », est-il expliqué. Que ce soit pour le mode de vie ou les médicaments, les préférences et les besoins des patients doivent être pris en compte. L’objectif thérapeutique est individualisé et « peut évoluer au cours du temps ».
Si les modifications du mode de vie ne suffisent pas, un traitement médicamenteux est mis en place : la metformine (MET) occupe une place de choix (à dose maximale tolérée et indépendamment de la valeur de l’HbA1c) avec +/- un iSGLT2 ou un aGLP-1 selon le statut cardiovasculaire et rénal.
Ainsi, en présence d’une maladie cardiovasculaire clinique avérée, les « iSGLT2 et aGLP-1 sont recommandés dans la prise en charge des DT2 pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux et/ou impacts sur le poids, au-delà et indépendamment de la recherche de l’équilibre glycémique ». En cas d’insuffisance cardiaque avérée ou de maladie rénale chronique, il est préconisé de prescrire un iSGLT2 ; en cas d’obésité ou de surpoids (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2), le choix se portera sur un GLP-1.
Synthèse illustrée, arbres décisionnels, webinaire
« La prise en charge est plurielle et à réévaluer régulièrement dans toutes ses composantes », insiste la HAS. Une trithérapie est possible (MET +/- iSGLT2 ou aGLP-1 +/- autre molécule) ainsi qu’une trithérapie avec insuline. La mise en place de l’insulinothérapie peut se faire « en ambulatoire » avec prudence (accompagnement du patient et de l’entourage) : une insuline intermédiaire ou analogue lente est prescrite à dose faible initiale (0,1 unité/kg par 24 heures) avec définition des objectifs de glycémie à jeun au réveil.
Pour s’approprier ces recommandations, la HAS propose une synthèse illustrée, ainsi que des recommandations pour des populations spécifiques (personne âgée de plus de 75 ans ; obèse avec un IMC > 30 kg/m2 ; présentant une maladie rénale chronique ; une insuffisance cardiaque ; une maladie cardiovasculaire avérée ; femme enceinte ou envisageant de l’être). Un webinaire sera organisé le 27 juin à l’attention des professionnels. L’actualisation du parcours de soins est prévue pour la fin de l’année.
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