LA PRÉVALENCE de l’hypogonadisme masculin est estimée à 1 sur 200 hommes adultes (1). Les signes cliniques d’hypogonadisme dépendent de sa date d’apparition et de sa profondeur. Chez le ftus XY, une absence complète de production androgénique testiculaire aboutit à un phénotype féminin, une atteinte partielle à un micropénis ou une ambiguïté sexuelle avec hypospadias périnéoscrotal. Après la masculinisation des organes génitaux externes, sous l’effet de la gonadotrophine chorionique hCG, et avant la naissance, une atteinte gonadotrope sévère se traduit chez le nouveau-né par un micropénis souvent associé à une cryptorchidie et, à l’adolescence, une absence de développement pubertaire.
Lorsqu’il s’installe après la puberté, le diagnostic d’hypogonadisme est difficile. L’involution de la virilisation post-pubertaire est en effet tardive et inconstante. Un signe évocateur souvent méconnu ou négligé est la diminution de la libido, à ne pas confondre avec une dysfonction érectile. Chez tout homme avec diminution de la libido, un dosage de testostérone totale doit être réalisé car il permet de poser le diagnostic d’hypogonadisme de façon assez simple.
Le dosage des gonadotrophines, LH et FSH, permet de distinguer les défaillances testiculaires secondaires à une anomalie hypothalamo-hypophysaire des maladies gonadiques primitives. Dans le premier cas, LH et FSH sont basses ou « normales », dans le second cas elles sont élevées.
Hypogonadismes hypogonadotrophiques.
L’hypogonadisme hypogonadotrophique, ou déficit gonadotrope, peut être congénital ou acquis, hypophysaire ou secondaire à une anomalie de la sécrétion hypothalamique de GnRH, elle-même organique ou fonctionnelle, d’origine génétique ou non (2). Il faut donc systématiquement évoquer une insuffisance antéhypophysaire. L’IRM de la région hypothalamo-hypophysaire est l’examen clé.
- Congénital, le déficit gonadotrope est en général évoqué après l’âge de 14 ans, devant une absence de développement pubertaire, mais peut être suspecté avant la puberté en cas de cryptorchidie uni- ou bilatérale ou de micropénis. Une pilosité pubienne peut apparaître tardivement sous l’influence des androgènes d’origine surrénalienne. Si le déficit est partiel, un certain degré de virilisation est possible. De nombreuses explorations hormonales ont été proposées pour étayer ce diagnostic difficile, à distinguer du retard pubertaire simple.
- Lorsqu’ils sont acquis, les déficits gonadotropes sont difficiles à reconnaître. Ils sont évoqués devant une baisse de la libido et lune indifférence sexuelle. Une tumeur hypothalamo-hypophysaire et une hémochromatose doivent être recherchées.
- Les explorations sont avant tout fondées sur la mesure de la testostérone plasmatique totale, « clé de voûte du diagnostic positif » (1), qui est basse, la LH et la FSH n’étant pas élevées. Le diagnostic est facile si le déficit est complet, plus difficile dans les atteintes partielles, d’autant que la sécrétion de testostérone est pulsatile chez le sujet normal. Le dosage de la testostérone libre sous-estime constamment la testostérone circulante et est fortement déconseillé. S’il se répand, il risque de déclencher une « épidémie de faux hypogonadismes » (1). Le dosage de testostérone « biodisponible » ne doit pas être réalisé en première intention mais seulement en cas de valeurs de testostérone totale dans les limites basses de la normale par exemple chez des patients obèses ou ayant un alcoolisme chronique.
Insuffisances testiculaires primitives.
Les atteintes testiculaires primitives atteignent la spermatogénèse et la fonction endocrine sertolienne, la sécrétion leydigienne de testostérone étant plus ou moins préservée ; LH et surtout FSH sont augmentées. Ces atteintes sont souvent découvertes tardivement, à l’occasion d’une consultation pour gynécomastie ou infertilité, mais parfois aussi à l’adolescence, devant un retard pubertaire ou une gynécomastie péripubertaire. Les étiologies sont dominées par le syndrome de Klinefelter, dont la fréquence est proche de 1 pour 600 des nouveau-nés masculins, l’alcoolisme chronique, les radiations ionisantes et les chimiothérapies anticancéreuses.
Déficit androgénique du sujet âgé.
Enfin, l’hypogonadisme de l’homme âgé n’est pas clairement défini. L’efficacité de l’androgénothérapie est contestable et son innocuité à long terme non démontrée.
D’après un entretien avec le Pr JACQUES YOUNG (Service d’Endocrinologie et des Maladies de la Reproduction et Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance, Le Kremlin-Bicêtre ; jacques.young@bct.aphp.fr).
Pr Jacques Young : pas de conflit d’intérêt déclaré
(1) Bry-Gauillard H, et coll. Hypogonadismes hypogonadotrophiques et hypergonadotrophiques chez l’homme. Médecine Clinique Endocrinologie & Diabète 2010 ; 44 : 65-74.
(2) Bouligand J, et coll. Isolated familial hypogonadotropic hypogonadism and a GNRH1 mutation. N Engl J Med 2009 ; 360 (26) : 2742-8.
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