TROIS ORATEURS ont débattu des modalités et enjeux de la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) chez le diabétique : Jacques Amar (CHU de Toulouse), Pierre Lantelme (CHU de Lyon) et François Diévart (Clinique Villette, Dunkerque).
Jusqu’où diminuer la pression artérielle chez le diabétique ? Le plus près possible de 130 mmHg.
Dans la plupart des recommandations des sociétés savantes il est proposé de diminuer la pression artérielle des diabétiques en dessous de 130/80 mmHg. Cependant, en 2009, la Société européenne d’HTA proposait un objectif tensionnel compris entre 130 et 140 mmHg, car il n’y a pas assez de preuves qu’atteindre des chiffres inférieurs à 130 mmHg pour la pression systolique apporte un bénéfice plus grand et ne comporte pas un risque éventuel. En effet, plusieurs études indiquent la possibilité d’une courbe en J dans la relation entre pression artérielle sous traitement et risque cardiovasculaire. Si le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) diminue de façon linéaire avec la diminution de pression artérielle, atteindre des chiffres tensionnels inférieurs à 130 mmHg expose à des effets secondaires qui pourraient ne pas garantir un bénéfice clinique global de l’atteinte de telles cibles. C’est ce qu’indique une ascension de la mortalité totale dans plusieurs études lorsque la pression artérielle sous traitement devient trop basse.
Y a-t-il des traitements à privilégier et/ou des traitements antihypertenseurs à éviter chez le diabétique ?
Cette question peut paraître illusoire car souvent l’atteinte des objectifs tensionnels chez les diabétiques va justifier d’utiliser plusieurs traitements antihypertenseurs et donc, la question d’un traitement à privilégier ou à éviter ne semble pas devoir se poser. Cependant, en première intention, un choix thérapeutique doit être proposé. Les orateurs ont été d’accord pour préciser que si l’objectif du traitement est d’abaisser la pression artérielle, aucune classe thérapeutique ne doit être évitée dès lors qu’elle peut permettre d’abaisser cette pression artérielle.
Les opinions en monothérapie.
En revanche, en cas de monothérapie, deux opinions ont été exprimées. La première consiste à privilégier un bloqueur du système rénine angiotensine (SRA) pour ses effets protecteurs rénaux, étant entendu par ailleurs que ce groupe thérapeutique n’apporte pas de bénéfice supplémentaire en termes de prévention des infarctus et/ou des AVC dans la prise en charge de l’HTA. La seconde opinion a défendu l’usage des antagonistes calciques comme traitement de première intention chez les diabétiques. Et ce, car les méta-analyses disponibles indiquent que les antagonistes calciques diminuent le risque d’AVC de façon supérieure aux autres classes thérapeutiques. Or un diabétique ayant plus de probabilité de décéder d’un AVC que d’une maladie rénale, les antagonistes calciques semblent justifier d’une place prioritaire.
L’association d’un bloqueur du SRA et d’un antagoniste calcique comme traitement de deuxième intention de l’HTA du diabétique a été reconnue comme un choix particulièrement adapté.
Diminuer le risque.
Les études récentes ont montré que, quel que soit l’âge auquel est découvert le diabète, les maladies cardiovasculaires seront la cause de 60 % des décès chez le diabétique. De ce fait, il est important de favoriser toutes les stratégies qui permettent de diminuer le risque cardiovasculaire. La stratégie la plus efficace et amplement validée par de nombreux essais thérapeutiques est l’utilisation d’une statine. Celle-ci pourrait donc être d’utilisation large, sans focalisation sur un objectif lipidique. Le bénéfice de l’aspirine en prévention primaire n’est pas affirmé chez le diabétique et des essais thérapeutiques spécifiques et importants sont en cours pour évaluer son rapport bénéfice risque chez le diabétique. De plus, l’aspirine n’a pas d’indication au remboursement en prévention cardiovasculaire primaire et enfin, le diabète est un état qui augmente le risque hémorragique sous aspirine : donc pas d’aspirine en prévention primaire. La synthèse des essais ayant évalué des traitements hypoglycémiants chez les diabétiques, publiée en juin 2011 dans le « British Medical Journal », a montré que le traitement hypoglycémiant ne diminue pas le risque cardiovasculaire du diabétique. Dès lors, traiter une HTA devient un objectif majeur de la prise en charge du diabète.
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?