Généralisé en 2012, le programme Sophia (auquel ont adhéré 619 000 patients) propose aux diabétiques un accompagnement, des informations et des conseils personnalisés. Face aux critiques récurrentes des médecins, l’assurance-maladie a confié à un prestataire indépendant – entre juin 2014 et juin 2015 – le soin de réaliser une troisième analyse médico-économique « en vie réelle » de ce service, portant sur les examens de surveillance et les dépenses de soins associées.
Le résultat est encourageant, à en croire la caisse, qui rappelle que les précédents audits (2011 et 2013) avaient déjà démontré « l’impact positif » de Sophia. Les effets seraient « particulièrement notables » la première année après l’adhésion, avec un effet bénéfique du programme sur la majorité des indicateurs de suivi du diabète, « mais avec un amoindrissement des résultats la deuxième année ».
Essoufflement
En pratique, Sophia dope la réalisation des examens recommandés chez les patients diabétiques adhérents. Par exemple, la progression du taux de réalisation d’au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année, mesuré à 76,1 % en 2012, a été plus rapide chez les adhérents (3,8 points sur 2 ans) par rapport aux non-adhérents. Même constat pour le taux de réalisation annuel du dosage de la micro-albuminurie. La croissance a été sensiblement plus rapide chez les adhérents (+ 6,6 points sur 1 an et + 4,3 points sur 2 ans). Le taux de réalisation de l’examen du fond d’œil, qui était de 61 % en 2012, a également connu une hausse plus marquée chez les patients bénéficiant de Sophia.
Si ces résultats sont jugés prometteurs, l’impact positif de Sophia est sensiblement plus important la première année d’adhésion. La CNAM explique ce phénomène d’essoufflement par l’effet de l’envoi des livrets repères au démarrage (rappel des examens de suivi à réaliser), brochures qui ne sont pas réadressées systématiquement aux patients.
Effet sur les dépenses de ville
L’assurance-maladie a également analysé l’impact financier de Sophia sur l’évolution des dépenses de soins. Selon les méthodes, les évaluations concluent à effet nul ou à une augmentation limitée.
Plus précisément, alors que la consommation totale de soins atteint 6 500 euros par an par patient diabétique, la dépense globale des adhérents Sophia a augmenté de 47 euros de plus que celle des non-adhérents à un an. Ce résultat se décompose ainsi : hausse des dépenses de soins de ville (85 euros), des indemnités journalières (36 euros), des consultations externes (10 euros) mais diminution des dépenses d’hospitalisation (- 84 euros).
Il n’est pas encore possible (faute de recul) d’évaluer l’impact du service sur la réduction de complications liées au diabète. En revanche, la CNAM veut faire évoluer Sophia en ciblant les patients les plus éloignés des recommandations (fond d’œil, suivi dentaire) et les examens permettant de prévenir les complications graves comme le bilan rénal. Autre changement : le suivi téléphonique réalisé par les infirmiers conseillers en santé sera renforcé vers les patients qui présentent le plus de facteurs de risque cardiovasculaire tels que le tabac ou l’hypertension artérielle.
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