Syndrome héréditaire à transmission autosomique dominante, la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) prédispose au développement de lésions hyperplasiques et tumorales des glandes endocrines, notamment parathyroïdiennes, pancréatique endocrine, antéhypophysaire, cortico-surrénalienne et dans les contingents cellulaires endocrines diffus du thymus et des bronches. L’évolution et le pronostic de la NEM1 sont liés au risque métastatique des tumeurs pancréatiques, thymiques et plus rarement surrénaliennes et aux complications liées à l’hypersécrétion hormonale des tumeurs.
Tumeurs endocrines de la région duodéno-pancréatique.
Quelles soient associées ou non à la NEM1, les tumeurs endocrines de la région duodénopancréatique peuvent être fonctionnelles ou non fonctionnelles. Les principales tumeurs endocrines fonctionnelles du pancréas sont l’insulinome et le gastrinome ; les autres sont exceptionnelles : glucagonome, VIPome, somatostatinome. La symptomatologie de ces tumeurs fonctionnelles ne diffère pas qu’il existe ou non un contexte de NEM1. Le gastrinome et l’atteinte pancréatique sont les atteintes non fonctionnelles les plus fréquentes. Le syndrome de Zollinger-Ellison et l’insulinome sont les atteintes fonctionnelles les plus fréquentes.
La prévalence de l’atteinte duodénopancréatique dans la NEM1 varie, selon les études, de 55 % à 80 %. La recherche de NEM1 est nécessaire en cas de tumeur endocrine de la région duodénopancréatique car la prise en charge de l’atteinte pancréatique diffère selon qu’il existe ou non une NEM1. De même, la recherche de tumeurs endocrines duodénopancréatiques est nécessaire dès le diagnostic de NEM1, d’une part, car elles nécessitent une prise en charge spécifique et, d’autre part, car le pronostic de la NEM1 est très largement dépendant de leur existence.
Diagnostic des tumeurs neuroendocrines.
La recherche de tumeurs neuroendocrines duodénopancréatiques repose sur l’interrogatoire (symptômes évoquant une hypersécrétion), les explorations biologiques et morphologiques. Les tumeurs non fonctionnelles ne sont symptomatiques que quand elles sont volumineuses ou métastatiques. Dans le cas particulier du syndrome de Zollinger-Ellison, des signes minimes doivent attirer l’attention, notamment des signes de reflux gastro-sophagien, une diarrhée ou simplement des selles un peu plus molles qu’auparavant. Les explorations hormonales de dépistage comprennent au minimum un dosage des taux de chromogramine A, de gastrine et de glucagon. Cependant, leur valeur diagnostique pour l’atteinte pancréatique est probablement très faible car il existe de faux négatifs et de faux positifs. Seul le test à la sécrétine permettra d’affirmer le diagnostic de syndrome de Zollinger-Ellison.
Échoendoscopie.
L’examen ayant la plus grande sensibilité pour visualiser les tumeurs pancréatiques est l’échoendoscopie. Cet examen n’est pas très performant pour la visualisation des tumeurs duodénales. En revanche, il détecte 50 % des gastrinomes duodénaux dans le syndrome de Zollinger-Ellison sporadique ; ses performances sont probablement plus faibles en cas de Zollinger-Ellison intégré à la NEM1, car les gastrinomes duodénaux sont multiples et de petite taille. L’échoendoscopie permet une mesure fiable des tumeurs. Quant aux scanner et à l’IRM, peu performantes pour les tumeurs pancréatiques de moins de 1 cm, elles permettent de faire une évaluation de l’extension tumorale et de rechercher une atteinte surrénalienne.
Une bonne survie actuarielle.
La survie actuarielle des sujets atteints de NEM 1 est bonne. Dans le registre GTE, elle est de 99,8 % à l’âge de 30 ans et de 83,7 % à l’âge de 60 ans. Cependant il existe une surmortalité liée à la NEM1, puisque 50 à 70 % des décès sont liés à la NEM 1, la moitié d’entre eux étant dus aux conséquences sécrétoires et surtout tumorales de l’atteinte duodénopancréatique. Le risque de métastases hépatiques métachrones est d’environ 10 % à 10 ans chez les sujets atteints de Zollinger-Ellison. Le principal marqueur de risque de métastases, bien qu’imparfait, est la taille tumorale supérieure à 2 cm.
Prise en charge chirurgicale.
Enfin, en ce qui concerne le traitement, malgré la discussion qui persiste entre experts, les recommandations en France sont de réserver la chirurgie à visée tumorale aux tumeurs de plus de 2 cm ou aux tumeurs dont la taille augmente significativement au cours de la surveillance. Le traitement des symptômes repose sur les IPP dans le Zollinger-Ellison, la pancréatectomie subtotale dans les tumeurs du pancréas et les analogues de la somatostatine pour le traitement des autres tumeurs fonctionnelles. Le suivi des patients, après traitement, devra être au minimum annuel.
D’après la communication de Guillaume Cadiot (Reims) lors des 28 es Journées Nicolas Guéritée d’endocrinologie et maladies métaboliques.
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?