Pourrait-on carrément remplacer l’insuline prandiale, trois fois par jour, par un arGLP1 hebdomadaire, dans le diabète de type 2 (DT2) insuffisamment contrôlé par ce schéma dit basal-bolus ? Ce principe a été testé avec l’albiglutide (non disponible en France) [1].
Dans un premier temps, le dosage de l’insuline basale a été optimisé sur quatre semaines. Puis les patients ont été randomisés en deux groupes, l’un (n = 402) recevant glargine, albiglutide et lispro à une dose réduite de 50 % puis totalement interrompue quatre semaines plus tard, l’autre groupe (n = 412) recevant glargine et lispro optimisées.
À l’inclusion, l’HbA1c était de 7,7 ± 0,6 % dans les deux groupes et l’IMC de 32,5 kg/m2.
Plus d’insuline prandiale chez la moitié des patients
Premier constat, à 26 semaines, l’HbA1c s’est améliorée dans les deux groupes, à 6,7 ± 0,8 % et 6,6 ± 0,8 % respectivement, soit une non-infériorité de l’albiglutide.
Mais, dans le groupe albiglutide + glargine, 54 % des patients (n = 218) ont pu interrompre l’insuline prandiale à cette échéance, et 18 % l’ont réduite par rapport à leurs doses initiales. Similaire au départ, la dose d’insuline prandiale était inférieure de 62 unités par jour (IC95 [265,9 - 257,8] ; p < 0,0001) dans ce groupe à 26 semaines. Le nombre total d’injections a ainsi été réduit de 29 à 13 par semaine.
De plus, ce groupe recevant l’albiglutide a rencontré moins d’hypoglycémies symptomatiques sévères et/ou documentées (57,2 % vs 75,0 %) et les différences de poids ont été significatives entre les deux groupes : – 2 contre +2 kg ; p < 0,0001.
En revanche, il y a eu davantage d’effets indésirables gastro-intestinaux indésirables avec l’albiglutide (26 % vs 13 %). Au total, cet arGLP1 une fois par semaine a pu se substituer à l’insuline prandiale chez plus de la moitié des sujets DT2, a réduit considérablement le nombre d’injections d’insuline prandiales, a amélioré le contrôle glycémique, avec des avantages supplémentaires, pondéraux et sur les hypoglycémies. Cependant, 28 % des sujets sous albiglutide n’ont eu aucun bénéfice et nécessité autant, voire plus de lispro qu’au début de l’étude.
Les débats sont ouverts
Cette étude appelle de très multiples commentaires et une analyse très approfondie. Dans le numéro de Diabetes Care dans lequel elle a été publiée, un long texte d’accompagnement de Jeremia Bolli aborde déjà de nombreux éléments de réflexion. Nous y reviendrons. Un point essentiel est que l’escalade thérapeutique classique des algorithmes des sociétés savantes sera à reconsidérer demain. Le schéma ultime basal-bolus du DT2, finalement parfois, ou assez souvent, en échec, trouve là une alternative pour la moitié des patients.
Mais il ne faut pas oublier que les patients de cette étude, qu’ils soient sous basal-bolus ou basale-albiglutide, ont pu atteindre les objectifs d’HbA1c en 26 semaines grâce à une meilleure titration de l’insuline, en particulier de la basale ; cette titration a aussi été nécessaire dans le groupe albiglutide, avec les mêmes doses finalement à la semaine 26.
Autre réserve, l’étude n’a pas dépassé six mois alors que le traitement devra être poursuivi ensuite plusieurs années. Qu’en sera-t-il avec le temps ?
Mais au final cela renforce l’idée d’une médecine et des choix thérapeutiques plus « sur mesure ». Quoiqu’ici, aucun paramètre parmi les caractéristiques initiales des patients n’ait eu de valeur prédictive quant à la réponse à l’albiglutide.
Il faudra aussi tester ce schéma avec d’autres arGLP1 hebdomadaires et chez des patients DT2 insulinotraités par pompe à insuline. Voire encore en association basale + arGLP1 + iSGLT2 et/ou comparé à basal-iSGLT2 seuls. Que d’opportunités thérapeutiques offertes depuis une décennie. Mais qui pour les gérer ?
Professeur Émérite, Université Grenoble- Alpes
(1) Impact of a Weekly Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist, Albiglutide, on Glycemic Control and on Reducing Prandial Insulin Use in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Multiple Insulin Therapy: A Randomized Trial. Diabetes Care 2020;43:2509-18.|https://doi.org/10.2337/dc19-2316
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