DANS LE DOMAINE du lavage des plaies, les antiseptiques n’ont pas fait la preuve de leur intérêt, ni pour améliorer la cicatrisation, ni pour prévenir l’infection. « L’eau du robinet reste le traitement de référence », a rappelé le Dr Meaume, qui rapporte toutefois quelques débuts de preuves pour des produits comme la povidone iodée, le peroxyde ou l’éthacridine lactate, « dont l’utilisation ne doit pas être systématique ».
Dans le cadre de la détersion du pied diabétique, plusieurs essais contrôlés randomisés ont été réalisés et ont permis de souligner (dans trois études sur quatre) la supériorité des hydrogels sur les autres techniques. La détersion biologique, qui se fonde sur le dépôt de larves directement sur la plaie, a également fait la preuve de son intérêt dans une revue Cochrane.
Un nouveau type de détersion chimique a vu le jour : la technologie Coblation (Arthrocare). Cette approche vise à créer sur le lit de la plaie une couche de plasma ionisé, puis à procéder à une désintégration moléculaire à basse température (l’appellation « coblation » découle de la contraction de « cold ablation »), ce qui minimise le risque d’atteinte des tissus sains environnants. Déjà connue dans d’autres spécialités, cette nouvelle technique est en cours d’exploration dans le traitement des plaies. Plusieurs études cliniques évaluent par ailleurs le médicament Fiblast Spray, un facteur de croissance cellulaire délivré en spray. Pour les antalgiques, la revue Cochrane n’a retenu que trois essais, dont un mené avec la crème anesthésiante EMLA. « Il n’y a pas assez de preuves sur le pansement délivrant de l’ibuprofène », ajoute le Dr Sylvie Meaume.
La technicité au service des pansements.
Les développements technologiques se poursuivent pour les pansements, ce qui permet de faciliter les soins, notamment grâce à un plus grand confort pour les patients et pour les soignants. Askina Silnet est une nouvelle interface siliconée. Constitué d’une trame non tissée enduite sur ses deux faces de silicone souple, ce pansement préserve le lit de la plaie et peut être utilisé sur différents types de plaies aiguës ou chroniques. Askina DresSil est un pansement en mousse, revêtu de silicone souple, doté d’un haut pouvoir d’absorption verticale. Destiné à des plaies plus exsudatives, il protège de la macération des bords de la plaie.
Versiva XC est un pansement hydrocellulaire comprenant une couche d’hydrofibre, qui permet une absorption immédiate de l’exsudat ainsi qu’une diminution de sa diffusion latérale. Il existe en plusieurs formes, adhésives ou non. Autre pansement hydrocellulaire, adhésif ou non : Tegaderm Foam HP, qui apporte une absorption contrôlée grâce à un système spécifique lui permettant de s’adapter à l’humidité ou non de la plaie.
« L’une des prochaines révolutions sera sans doute apportée par les pansements anti-métalloprotéases matricielles (MMP). Parmi les facteurs retardant la cicatrisation, le rôle de la surproduction locale de MMP est en effet aujourd’hui souligné », a rapporté le Dr Meaume. À côté du Promogran, connu à l’hôpital, un essai mené dans l’ulcère de jambe a confirmé les performances du pansement Urgostart. Un autre produit, Tegaderm Matrix, commercialisé aux États-Unis depuis trois ans, est désormais disponible à l’hôpital.
Une des voies de développement est représentée par les pansements à l’argent. Askina Calgitrol Ag/Thin, très conformable, est adapté aux plaies difficiles, plus profondes, sinueuses. Pour mémoire, ce pansement associe l’effet barrière des ions argent aux capacités d’absorption de l’alginate de calcium. Deux études récentes ont été réalisées sur les pansements à l’argent. Une méta-analyse confirme leur intérêt sur la réduction de la taille des plaies, mais pas sur le taux de cicatrisation ou la cicatrisation complète. Une revue Cochrane n’a pas permis de conclure à l’intérêt de ce type de pansement sur la prévention des infections.
« Du côté des protecteurs cutanés, Cavilon est bien connu et Askina Barrier Film est une nouveauté qui apporte une protection du pourtour de la plaie », a précisé le Dr Meaume. Polyheal représente une autre innovation. Ce produit est constitué de microsphères qui adhèrent à la surface de la plaie, ce qui accélère le mécanisme de cicatrisation. Des essais préliminaires ont été menés sur de petits effectifs, notamment un essai européen ouvert dans les plaies difficiles.
La thérapie par pression négative.
Le traitement des plaies par pression négative (TPN) poursuit son développement, avec désormais un grand nombre de dispositifs. Dans ses recommandations de janvier 2010 (« Évaluation des traitements de plaies par pression négative »), la Haute Autorité de santé (HAS) a souligné l’intérêt de cette technique utilisable en ville (après initiation en établissement de santé), dans le cadre de l’hospitalisation à domicile, a rappelé le Dr Meaume. Des petits systèmes à usage unique voient le jour, de type SNaP Wound care system, ou à usage limité dans le temps, comme V.A.C. Via*, utilisable 7 jours.
Enfin, au rang des différents traitements à l’essai : l’oxygénothérapie hyperbare. Une revue Cochrane sur 219 patients n’a pas permis de conclure sur l’intérêt du recours au caisson hyperbare. De plus, le manque de disponibilité de caissons fait envisager des approches de TPN locale.
En conclusion de ce « catalogue des nouveautés, non exhaustif, le Dr Meaume a insisté sur la nécessité de poursuivre les développements avec des études contrôlées et des évaluations économiques et sur le besoin d’algorithmes de décision pour la pratique. »
D’après la communication du Dr Sylvie Meaume, Ivry-sur-Seine.
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