L’essai en bref

Publié le 29/10/2015

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Étude multicentrique (42 pays, 590 sites) en double aveugle, EMPA-REG est randomisée avec stratification sur quatre critères : HbA1c (‹ ou ≥ 8,5 %), IMC (‹ ou ≥ 30 kg/m2) filtration glomérulaire (FG : [30 – 59], [60–89], ou› 90 ml/min) et la zone géographique (Amérique du Nord, Australie-Nouvelle-Zélande, Europe, Afrique, Asie)

L’étude porte sur 7 020 diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire d’IMC ? 45, ayant une FG d’au moins 30 ml/min, une maladie cardiovasculaire (antécédent cardiaque, cérébral ou périphérique), soit sans traitement antidiabétique depuis au moins 12 semaines avec une HbA1c entre 7 et 9 %, soit sous antidiabétique depuis plus de 1 an avec une HbA1c entre 7 et 10 %.

Elle compare trois bras : empaglifozine à 10 mg/j, 25 mg/j et placebo.

À l’inclusion, les patients ont 72 ans d’âge moyen et 70 % sont des hommes. Parmi eux, 72 % sont blancs, 20 % asiatiques et 5 % noirs ou afro-américains. Leur IMC moyen est de 30. Du point de vue cardiovasculaire, 99 % sont coronariens, 46 % ont eu un infarctus, 23 % un AVC, 21 % une artériopathie périphérique et 10 % une insuffisance cardiaque (IC). Leur diabète est vieux de plus de 10 ans dans près de 60 % des cas. L’HbA1c initiale moyenne est à 8 % ± 0,85. Près d’un sur deux (48 %) est sous insuline, 80 % sous metformine et 50 % sous sulfamide. Globalement, ils sont très bien traités, notamment en termes d’hypolipémiants et d’antihypertenseurs.

Le critère primaire associe décès cardiovasculaire, infarctus et AVC (MACE). Le critère secondaire y ajoute hospitalisations pour angor instable (MACE étendu). Le suivi moyen est de 3,1 ans (médiane : 2,6 ans). À noter : l’analyse publiée porte essentiellement sur les données poolées des deux bras empaglifozine versus placebo.

Résultats sur le critère primaire : empaglifozine 10,6 % versus placebo 2,1 % ; RR = 0,86 [0,74 – 0,99 ; pni ‹ 0,001 ; p = 0,04 (non infériorité et supériorité).

Quant aux critères secondaires, respectivement pour les bras empaglifozine et placebo :

– MACE étendu : 12,8 vs 14,3 % ; RR = 0,89 [0,78 – 1,01] ; pni ‹ 0,001 ; NS pour la supériorité.

– Décès cardiovasculaires : 3,7 vs 5,9 % ; RR = 0,62 [0,49 – 0,77], p ‹ 0,001.

– Décès totaux : 5,7 vs 8,3 % ; RR = 0,68 [0,57 – 0,82], p ‹ 0,001.

– Infarctus ni létal ni silencieux : 4,5 vs 5,2 %, RR = 0,87 ; NS.

– AVC : 3,5 vs 3 %, RR = 1,8 ; NS.

– Hospitalisation pour IC : 2,7 vs 4,1 % ; RR = 0,65 [0,50 – 0,85] ; p = 0,002.

– Hospitalisation pour IC et décès de cause CV sauf cérébrale : 5,7 vs 8,5 % ; RR = 0,66 [0,55 – 0,79] ; p ‹ 0,001

À noter : On n’a pas d’effet dose, probablement en raison du trop petit nombre d’événements. L’effet sur le MACE est non significatif si l’on compare chaque bras seul au placebo. L’analyse en sous-groupe met en évidence une certaine hétérogénéité, sauf en ce qui concerne les décès cardiovasculaires.

Quant aux effets secondaires, on n’observe pas d’augmentation des acidocétoses ni des fractures, mais en revanche une augmentation, attendue, des infections génitales (6,4 vs 1 % ; p ‹ 0,001).