Traitement du diabète

L'objectif glycémique doit être individualisé

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Publié le 10/11/2016

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DIABETE
Crédit photo : PHANIE

Le diabète de type I survient rarement après 60 ans.

« Mais les diabétiques de type I sont de plus en plus nombreux à vieillir, avec des schémas d’insuline souvent complexes nécessitant un suivi et une grande technicité. La dépendance est difficile à gérer (il faut former l’aidant). Typer avec précision le diabète est important : un type I à qui l’on arrête l’insuline parce qu’il ne s’alimente pas, se met en acidocétose, pas le type II », précise le Pr Bourdel-Marchasson. Chez le diabétique de type II, la prévention primaire impose un traitement très incisif dans les premières années.

Avec le grand âge et le vieillissement des organes, garder un objectif d’HbA1c à 6 ou 6,5 % devient futile, même en absence d’hypoglycémie : il faut établir avec le patient un objectif glycémique individualisé. Après 80 ans, le niveau d’exigence du contrôle glycémique est un continuum qui va de 7 à 8,5 d’HbA1c, fonction du patient robuste ou devenu fragile, des difficultés à atteindre l’objectif et du traitement utilisé. En pratique chez le sujet fragile, la borne inférieure d’HbA1c est à 7 pour un traitement peu hypoglycémiant (metformine, inhibiteur de DDP4) et à 7,5 s’il comporte un risque hypoglycémique plus important (insuline, sulfamide, glinides). « La metformine, médicament peu hypoglycémiant, efficace et bon marché reste très utile, note le Pr Bourdel-Marchasson. Y renoncer s’il y a des contre-indications classiques, mais pas en raison d’un âge avancé (contrairement aux notions anciennes). Se méfier en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/mn, ne pas dépasser 2cp à 850 mg/j, et pour une meilleure tolérance, rechercher la posologie minimale efficace car 500 mg/j peut suffire ». Traiter le diabète fait partie d’un traitement global du patient. « Soyons systématique et très attentif aux complications (surveillance des pieds, des yeux, de la neuropathie, de l’activité physique, des risques d’AVC et de dépression…). Ils multiplient le risque de chute et de dépendance », souligne la spécialiste. Une évaluation gérontologique peut être utile chez un sujet âgé non dépendant avec d’importantes comorbidités.

Envisager la désescalade

Un sujet très âgé dont le diabète s’améliore signe la détérioration (jeûne) et le sur-traitement. Une désescalade thérapeutique doit être envisagée. Des écueils sont cependant à éviter tel que le laxisme des objectifs : il n’améliore pas la sécurité. Prescrire une insuline basale avec un objectif glycémique élevé, sans contrôler de temps en temps la glycémie est dangereux : « L’insuline basale peut aussi provoquer des hypoglycémies, même si l’HbA1c est à 8,5 », souligne le Pr Bourdel-Marchasson. L’arrêt du traitement avec traitement ponctuel, est également dangereux si l’on oublie que le patient est diabétique. En situation palliative, on peut décider de ne pas traiter quand la glycémie monte très rapidement après le goûter. « Si l’on décide de traiter, on peut utiliser la metformine à petite dose, ou l’insuline rapide mais alors en anticipant le goûter, même si on a renoncé à la prévention. Traiter l’hyperglycémie en compensatoire (par injection ponctuelle d’insuline rapide après le goûter) expose à la répétition d’épisodes hyperglycémiques dangereux pour la rétine et aux hypoglycémies », rappelle la spécialiste. Le Pr Bourdel-Marchasson rappelle pour conclure que « l’insulinothérapie, même chez le sujet âgé, impose de la technicité : contrôler la glycémie au cours de situations particulières, dépister et comprendre les excursions glycémiques, traiter en anticipant les faits mesurés (hyperglycémie post-prandiale, etc.) ».

* Le Pr Bourdel-Marchasson a créé un groupe d’intérêt spécifique sur le diabète au sein de l’European Union Geriatric Medicine Society en vue de promouvoir la formation interactive des aidants et des professionnels. Parmi ses projets, un MOOC européen dans la langue des soignants.

Dr Sophie Parienté