PAR LE Pr JEAN GUGENHEIM (*)
LA TECHNIQUE de mise en place de l’anneau gastrique (figure 1) est maintenant bien codifiée : sous contrôle laparoscopique, un anneau de silicone est positionné un cm au-dessous de la jonction oeso-gastrique selon la technique de la pars flaccida, au contact des piliers du diaphragme. La fixation de l’anneau par des sutures gastro-gastriques constitue une étape essentielle pour éviter le prolapsus antérieur de l’estomac. La mortalité liée à cette technique est dix fois moins importante qu’avec les autres techniques chirurgicales de traitement de l’obésité. Seulement trois décès ont été rapportés sur une série de 5 827 malades. Les complications tardives constituent le tendon d’Achille de l’anneau gastrique ajustable. Par exemple, la migration de l’anneau (2 à 8 %), la dilatation de la poche (5 %) avec le risque de « slippage » de l’anneau, la dilatation de l’sophage avec intolérance alimentaire invalidante (13 %) ont été rencontrées dans 15 à 58 % des cas. La plupart de ces complications nécessitent une réintervention. En cas de réintervention, la morbi-mortalité postopératoire est deux à cinq fois plus élevée qu’en cas d’intervention de première intention. Il est donc nécessaire de définir plus précisément les indications de mise en place des anneaux. Pour ce faire, une étude nationale a été réalisée par la Caisse nationale d’assurance-maladie entre décembre et janvier 2003 sur 1 075 patients ayant eu un anneau gastrique. Le succès a été défini comme une perte d’excès de poids supérieure à 50 %. Cinq facteurs ont été retrouvés en analyse univariée et multivariée comme étant des facteurs prédictifs de succès. Il s’agit de l’âge inférieur à 40 ans, de l’IMC initial inférieur à 50 kg/m2, du volume d’activité des chirurgiens (plus de 15 interventions en 2 mois), d’une reprise ou d’une augmentation de l’activité physique et de modification du comportement alimentaire.
Le court-circuit gastrique.
Les courts circuits gastriques sont les techniques chirurgicales les plus utilisées aux États-Unis (figure 2). Cette intervention consiste à construire une poche de 20 ml environ au niveau de l’estomac proximal de manière à réduire la capacité gastrique. Cette poche gastrique est anastomosée à une anse grêle d’environ 150 cm. Le diamètre de l’anastomose est classiquement fixé à 12 mm. L’anse en Y peut être disposée en avant ou derrière le côlon et sa portion distale est anastomosée à 20 cm en aval de l’angle de Treitz. Ce court-circuit gastrique induit une malabsorption intestinale. Pendant l’intervention, il est important de fermer tous les espaces intermésentériques et intermésentéricocoliques (espace de Petersen) pour éviter la survenue ultérieure de hernies internes. Le temps opératoire varie entre 2 et 4 heures et dépend à la fois de l’expérience du chirurgien et de la sévérité de l’obésité. Les taux de conversions en laparotomie restent inférieurs à 3 % avec des durées d’hospitalisation de 3 à 5 jours. La mortalité ne dépasse pas 0,5 % dans la plupart des séries. Les complications incluent les sténoses de l’anastomose gastro-jéjunale (4,5 %), le développement de hernies internes (2,5 %), les lâchages de suture (1,3 %) et la survenue d’ulcères (1,4 %). Cette dernière complication reste rare, essentiellement en raison de la suppression de sécrétion de gastrine en postprandial. Des pertes pondérales conséquentes de 62 à 77 % de l’excès de poids ont été rapportées après un suivi de deux ans en post-opératoire.
Une intervention nouvelle : la gastrectomie en manchon.
La gastrectomie en manchon sous contrôle laparoscopique se développe de façon importante. Cette gastrectomie partielle n’est pas une nouvelle opération et faisait partie d’une intervention plus complexe : la diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal. Cette intervention comportait deux temps : d’une part la gastrectomie en manchon, d’autre part une diversion bilio-pancréatique. Afin de diminuer les risques opératoires de cette intervention, il a été proposé de réaliser cette opération en deux temps, la première intervention étant une sleeve gastrectomie. Cette gastrectomie en manchon s’est révélée très efficace pour entraîner une perte de poids, il a donc été proposé de la réaliser de façon isolée. Cette intervention consiste en une résection longitudinale de l’estomac le long de la grande courbure à partir de l’antre jusqu’à l’angle de Hiss (figure 3). On utilise en général un tube de 34 French pour obtenir une calibration précise et éviter une sténose de la plastie gastrique. En plus de son caractère restrictif, cette intervention semble comporter une action hormonale en diminuant le taux de grelhine postopératoire. Les résultats sont satisfaisants en ce qui concerne la perte de poids et la disparition des comorbidités.
Dans une revue récente de la littérature comportant 328 patients, nous avons trouvé un taux de mortalité de 0,9 % et un taux de complication de 10,3 %. Les complications sont dominées par le risque de fistules gastriques qui peuvent conduire à des réinterventions ou à la mise en place de stent intra-gastrique.
Le switch duodénal chez les patients super-obèses (IMC › 50 kg/m2)
Les patients super-obèses sont des patients chez lesquels le risque opératoire est augmenté et chez lesquels l’anneau gastrique, voire le court-circuit gastrique, sont peu efficaces.
Il a été proposé d’effectuer, chez ces patients, des interventions de type malabsorptif comme la diversion bilio-pancréatique ou surtout le duodenal switch : cette dernière intervention comporte une gastrectomie en manchon, avec confection d’un moignon duodénal, une anastomose duodéno-iléale, avec une anse commune de 1 m de longueur (figure 4).
Cette intervention peut être réalisée en un ou deux temps pour diminuer le risque de complication (le premier temps étant la gastrectomie en manchon).
Cette intervention est très efficace en ce qui concerne la perte de poids. Elle impose cependant, comme toutes les interventions de chirurgie bariatrique, un suivi régulier et prolongé du patient du fait du risque élevé de déficit vitaminique et nutritionnel.
(* ) Service de chirurgie digestive, centre de transplantation hépatique, hôpital de l’Archet, Nice.
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