L’étude Dapa-CKD, multicentrique internationale, dont les résultats ont été présentés lors du récent congrès de la Société européenne de cardiologie, avait inclus 4 304 patients ayant une maladie rénale chronique (MRC), avec ou sans diabète.
À l’inclusion, tous les patients avaient un débit de filtration glomérulaire (DFG) compris entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2, un rapport albuminurie/créatininurie compris entre 200 et 5 000 mg/g et recevaient de façon stable la dose maximale tolérée d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (sauf contre-indication) depuis au moins quatre semaines. Ils ont été randomisés pour recevoir, en plus du traitement habituel, de la dapagliflozine (10 mg une fois/jour) ou un placebo.
Dans la lignée des études dans l’insuffisance cardiaque
« Cette étude a donc testé la même stratégie que celle évaluée, avec succès, dans les essais menés avec les inhibiteurs de SGLT2 dans l’insuffisance cardiaque (IC) — DAPA-HF et EMPEROR-Reduced —, cette fois chez des patients protéinuriques avec un déclin de la fonction rénale pas trop avancé, diabétiques (deux-tiers des cas) ou non », rapporte le Pr Samy Hadjadj. Un protocole qui, comme dans Credence, cible une population un peu différente de celle incluse dans les essais chez les diabétiques, chez lesquels l’albuminurie est souvent normale. DAPA-HF avait démontré les bénéfices des iSGLT2 sur la pente de dégradation de la fonction rénale mais pas sur les événements rénaux, contrairement à Emperor-Reduced où le traitement s’est accompagné d’une nette réduction du déclin du DFG et des événements rénaux.
DAPA-CKD a été interrompu prématurément en mars dernier par le comité de surveillance en raison de la très nette supériorité du traitement par la dapagliflozine comparativement au placebo. Au terme d’un suivi médian de 2,4 ans, le critère primaire d’évaluation qui associait baisse d’au moins 50 % du DFG et/ou insuffisance rénale terminale ou décès d’origine cardiovasculaire ou rénale avait en effet été réduit de 39 % et la mortalité globale, l’un des critères secondaires d’évaluation, de 31 %. Et ce, que les patients soient ou non diabétiques : comme dans les études sur l’IC, il n’y a pas d’interaction entre le statut diabétique et les critères rénaux.
Du diabète au coeur et aux reins
« Ces résultats donnent aux néphrologues des arguments solides pour utiliser cette classe thérapeutique chez des patients dont le DFG constitue, en l’état actuel de l’AMM chez les diabétiques, une contre-indication à son utilisation (< 60 ml/mn/1,73 m2). Les cardiologues se sont exprimés dans l’IC, les néphrologues vont donner leurs propres recommandations, poursuit le Pr Hadjadj. S’il est clair aujourd’hui que les patients protéinuriques doivent bénéficier de ce traitement, la question se pose chez ceux n’ayant pas d’élévation de l’excrétion urinaire d’albumine ».
« L’histoire des iSGLT2 est assez étonnante. Développée initialement dans le diabète, avec un effet modéré, cette classe thérapeutique a dû faire la preuve, à la demande de la Food and Drug Administration (FDA), de sa sécurité cardiovasculaire, avec les résultats très positifs que l’on connait. Et in fine, elle a démontré son efficacité dans l’IC et chez les insuffisants rénaux protéinuriques, avec ou sans diabète », conclut le Pr Samy Hadjadj.
Entretien avec le Pr Samy Hadjadj, Institut du thorax, CHU de Nantes
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?