Quand s’inquiéter devant un ulcère de jambe ?

Une complication de l’ulcère peut se traduire par des signes généraux – fièvre, douleurs. Localement, on retrouvera une stagnation de l’évolution de la cicatrisation, une augmentation de l’écoulement, une extension de la lésion, l’apparition de nécrose, de fibrine, une inflammation de la peau périlésionnelle, un œdème, un saignement au contact, un hyperbourgeonnement, ou encore un aspect atypique. « Lorsqu’une plaie n’évolue pas favorablement, il ne suffit pas de s’interroger sur la pertinence du pansement. On recherchera toujours une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), un diabète mal contrôlé, ou encore une pathologie chronique décompensée », résume le Dr Philippe Léger, médecin vasculaire à Toulouse.

Si le traitement étiologique doit toujours être fait dès le début de l’ulcération, la recherche doit en effet être renouvelée devant toute évolution anormale. Il faut non seulement vérifier l’état artériel et veineux, mais aussi les comorbidités comme le diabète, l’existence de traitements retardant la cicatrisation comme les corticoïdes, d’une dénutrition, d’une infection, ou de points d’appui mal protégés. On s’enquerra aussi du contexte médico-social, lequel peut singulièrement compliquer la qualité de la prise en charge.

Devant des lésions d’aspect atypique, il ne faut pas hésiter à faire une biopsie, qui pourra mettre en évidence par exemple un mélanome, un carcinome épidermoïde ou une métastase cutanée. Les ulcères atypiques peuvent être liés à des vascularites systémiques type lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, cryoglobulinémie, etc. Il existe aussi des formes non vasculaires, iatrogènes, liées à l’hydroxyurée, au nicorandil ou à certaines chimiothérapies.

Des complications potentiellement graves

Parmi les évolutions défavorables, la fasciite nécrosante est rare, mais entraîne 30 % de décès et des séquelles fonctionnelles majeures. C’est une urgence médico-chirurgicale, qui débute par nécrose de l’hypoderme avec thrombose vasculaire de l’aponévrose superficielle puis se poursuit par une nécrose profonde du derme. Elle est favorisée par le diabète, l’immunosuppression, la toxicomanie, l’alcoolisme mais aussi et la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). « Nous recommandons de ne pas les prescrire en présence d’une plaie », insiste le Dr Léger.

Quant à l’angiodermite nécrotique atypique, elle touche surtout les femmes âgées, hypertendues ou diabétiques. Très douloureuse et extensive avec un halo violet, elle cicatrise en principe spontanément. La greffe de peau permet toutefois d’accélérer le processus et d’atténuer la douleur.

Le pyoderma gangrenosum est une dermatose neutrophile inflammatoire, rare, et souvent associée à une maladie inflammatoire chronique digestive ou rhumatismale, un cancer ou une hémopathie. Rares aussi, les emboles de cholestérol.

Communications de Sylvie Alcaide, infirmière diplômée d'État et du Dr Philippe Léger, médecin vasculaire, Toulouse