« LA CHIRURGIE de l’obésité donne d’excellents résultats, assure le Dr David Nocca, chirurgien spécialisé à Montpellier et chargé de projet pour la HAS sur la chirurgie de l’obésité. Ce type de chirurgie est cité en exemple. Six conditions sont requises pour en bénéficier. Il ne faut pas perdre de vue que c’est une indication de seconde intention après échec d’un traitement médical bien conduit pendant six à douze mois, en cas d’obésité massive (indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40), ou sévère (IMC ≥ 35) avec comorbidités. Afin de maintenir la perte de poids à terme, l’adhésion du patient à la prise en charge est déterminante. Le suivi médico-chirurgical est en effet nécessaire à vie ».
Préparer à la chirurgie.
C’est pourquoi la HAS a pris l’initiative d’élaborer des fiches patients dans le cadre de recommandations sur la chirurgie de l’obésité, disponibles sur le site depuis cet été. Plusieurs documents sont ainsi téléchargeables sur le site à destination des médecins traitants et des patients : pour les médecins, une fiche synthétique des recommandations ; pour les patients, une brochure d’information, quatre fiches décrivant les différentes techniques chirurgicales (anneau gastrique ajustable, gastrectomie longitudinale, bypass gastrique, dérivation bilio-pancréatique), des exemples de questions à poser à l’équipe médicale, une table d’indice de masse corporelle. D’après une enquête de la Cnam en 2003, près de 18 % des sujets opérés sont perdus de vue deux ans après la chirurgie. Or l’obésité est une maladie chronique, le maintien de la perte pondérale, y compris après une chirurgie, ne se conçoit que sur un suivi à long terme.
« Les patients doivent être informés de certains risques, tels que le dumping syndrome, les selles liquides, les carences nutritionnelles, mais aussi et surtout de l’engagement nécessaire, explique Anne-Sophie Joly, patiente et représentante d’une association de patients obèses, membre du groupe de travail de la HAS. Ce n’est pas parce qu’on est opéré qu’on est " sorti d’affaire ". La chirurgie seule ne fait pas de miracle. Il faut aussi accepter l’idée de devoir adopter à vie de nouvelles habitudes alimentaires, de reprendre une activité physique et parfois de prendre des compléments alimentaires. ».
Évaluation multidisciplinaire.
Dans ces recommandations, la notion de prise en charge multidisciplinaire est essentielle. L’évaluation initiale est effectuée par une équipe médico-chirurgicale comportant au minimum : un chirurgien, un endocrinologue, un psychiatre ou psychologue, un diététicien et un anesthésiste-réanimateur. Les spécialistes prennent alors la décision de proposer ou non l’intervention. « Mieux vaut différer une chirurgie si le patient n’est pas prêt », confirme Anne-Sophie Joly.
« La chirurgie de l’obésité n’est pas une chirurgie esthétique, c’est bien plus, poursuit le Dr Noça. Outre l’amélioration de la qualité de vie, elle permet de traiter les comorbidités associées. D’après les résultats d’une métaanalyse, la chirurgie bariatrique entraînerait la guérison du diabète de type 2, du syndrome d’apnées du sommeil et de l’hypertension artérielle, respectivement dans 75 %, 8 0 % et 76 % des cas ». Deux types de chirurgie bariatrique existent : les techniques restrictives, permettant de diminuer l’ingestion alimentaire sans malabsorption (anneau gastrique ajustable, gastrectomie longitudinale) et les techniques mixtes associant à la restriction gastrique une malabsorption intestinale (bypass gastrique, dérivation bilio-pancréatique). Pour toutes ces techniques, la voie d’abord recommandée est la clioscopie. Comparées les unes aux autres, elles ne présentent pas les mêmes avantages et inconvénients. La perte de poids est plus importante avec les techniques mixtes mais avec une morbidité supérieure (carences nutritionnelles, complications chirurgicales). Le choix est fait de façon personnalisée après concertation multidisciplinaire. Après entente préalable, l’intervention est remboursée par l’Assurance-maladie ; en revanche, les compléments alimentaires et les consultations post-opératoires avec le diététicien ou le psychologue ne le sont pas encore.
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