QUI SONT LES DIABÉTIQUES ? Comment sont-ils pris en charge et suivis ? À quels coûts ? « Longtemps, la France a manqué de données sur les pratiques, les résultats et les coûts de santé, nous obligeant à extrapoler celles d’autres pays pour tenter d’évaluer notre propre situation. Dans le domaine du diabète, l’étude Entred a mis un terme à cette situation », rappelle le Pr Serge Halimi, dans ce numéro du « BEH » (n° 42-43) consacré au diabète et aux évolutions observées entre les deux enquêtes Entred, celle de 2001 et celle de 2007. Les données, pour la plupart déjà révélées par l’Assurance-maladie, l’un des partenaires de l’étude*, montrent qu’en six ans, la santé des diabétiques s’est notablement améliorée : meilleur contrôle des facteurs de risque vasculaire des personnes diabétiques de type 2 (niveau de la pression artérielle, cholestérol LDL, contrôle glycémique), quels que soient l’âge, le sexe ou le type de suivi par un médecin généraliste ou spécialiste du diabète. Les pratiques elles aussi sont en nette progression tant pour la prise en charge assurée le plus souvent par le médecin généraliste (27 % des patients l’ont consulté au moins 1 fois par mois en moyenne et 67 % 6 fois ou plus dans l’année), que pour le traitement ou la surveillance (44 % des diabétiques de type 2 ont bénéficié des 3 dosages de l’HbA1c).
Une prise en charge plus active.
Toutefois, comme le fait remarquer le président de la Société francophone du diabète (SFD, anciennement ALFEDIAM) dans son éditorial : « Les cas de diabète récemment découverts méritent une prise en charge initiale plus active - trop de patients ont un contrôle glycémique insuffisant, c’est-à-dire un taux d’HbA1c › 7 % - et plus concertée. »
De même, le contrôle de la pression artérielle constitue un autre axe majeur d’améliorations possibles - seulement 14 % des diabétiques de type 2 se situent au-dessous du seuil recommandé de 130/80 mmHg. L’étude Entred montre également que la fréquence des complications coronariennes ne diminue pas et celle du mal perforant plantaire est même en augmentation. La fréquence de l’obésité, déjà élevée dans le diabète de type 2, continue de progresser alors que la fréquence des consultations diététiques diminue, survenant probablement à un stade tardif de la maladie alors même que l’alimentation constitue le premier thème d’information cité par 45 % des patients.
Sans nomenclature.
L’éducation thérapeutique est un outil clé pour une meilleure prise en charge du diabète de type 2. Son but est de favoriser la motivation à changer certains comportements, à manger mieux, bouger plus, prévenir certaines complications, faire en sorte que très tôt le patient devienne acteur de sa maladie et davantage autonome. Certes, souligne le Pr Halimi, « l’éducation thérapeutique est aujourd’hui reconnue par la loi et souhaitée par la plupart des soignants, mais elle est presque inexistante et actuellement sans nomenclature ». Longue à se mettre en place en France - l’Organisation mondiale de la santé en a proposé les bases dès 1998 -, la démarche d’éducation du patient est inscrite dans le cadre du plan national d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011 et son intégration dans les pratiques des généralistes est encouragée. Or l’enquête Entred sur les besoins d’information et d’éducation des patients et les pratiques éducatives révèle que seulement 17 % des diabétiques de type 2 (36 % des diabétiques de type 1) déclarent avoir reçu au cours des douze derniers mois un complément éducatif au suivi habituel de leur diabète. Interrogés sur leurs souhaits en matière d’entretiens individuels approfondis, de séances collectives et/ou d’accompagnement téléphonique, 33 % (45 % pour le diabète de type 1) affirment vouloir bénéficier d’une telle démarche, principalement sous forme d’entretien individuel approfondi alors que près d’un quart des personnes ne répond pas ou répond « ne sait pas ». Les auteurs, Cécile Fournier et coll. y voient une « méconnaissance de l’existence et de l’intérêt de ses approches par les diabétiques » mais aussi une « absence de proposition » de la part des médecins.
5 % des généralistes.
Du côté des médecins, en majorité des généralistes (80 %), considérés par les patients comme leur principale source d’informations (à plus de 80 % loin devant les professionnels de santé, de l’entourage, des associations de patients), seulement 5 % déclarent assurer de telles consultations régulières dédiées à l’éducation thérapeutique pour la majorité de leurs patients. En revanche, deux tiers d’entre eux souhaitent coordonner l’éducation de leurs patients. Qu’ils soient généralistes ou spécialistes, ils évoquent comme principale difficulté en ce qui concerne le suivi des patients diabétiques, l’adhésion aux recommandations dans les domaines de l’alimentation (65 % des médecins) et de l’activité physique (64 %). Les auteurs soulignent la nécessité d’une « sensibilisation accrue des patients et des médecins à l’importance de la démarche éducative ».
* Menée conjointement par l’Institut de veille sanitaire (InVS), la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la Haute Autorité de santé (HAS), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), l’Association française des diabétiques (AFD) et le Régime social des indépendants (RSI).
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