LA PANCRÉATITE nécrosante, qui est associée à un taux de décès de 8 à 39 %, survient chez environ 20 % des patients atteints de pancréatite aiguë. La cause majeure de décès est l’infection secondaire du pancréas ou de la nécrose pancréatique. La survenue d’une infection sur pancréatite nécrosante est en théorie toujours une indication à la chirurgie.
Dans la pancréatite nécrosante avec surinfection secondaire du tissu nécrosé, l’approche traditionelle est la nécrosectomie à ciel ouvert. Mais cette approche invasive est associée à un taux élevé de complications (34 à 95 %) et de décès (11 à 39 %) et à un risque d’insuffisance pancréatique à long terme.
On utilise de plus en plus souvent des alternatives à la nécrosectomie à ciel ouvert, notamment le drainage percutané, le drainage endoscopique transgastrique, et la nécrosectomie rétropéritonéale mini-invasive. Ces techniques peuvent être effectuées dans une approche par étapes. Par rapport à la nécrosectomie à ciel ouvert, l’approche par étapes a pour but le contrôle de la source de l’infection plutôt que l’ablation du tissu nécrosé. La première étape est le drainage - soit percutané soit transgastrique - de la collection liquidienne infectée, afin de limiter le sepsis ; cette étape peut différer voire rendre non nécessaire la nécrosectomie chirurgicale. Si le drainage n’apporte pas d’amélioration clinique, l’étape suivante est la nécrosectomie rétropéritonéale min-invasive. Cette approche par étapes peut réduire le risque de complications et de décès en minimisant le traumatisme chirurgical chez des patients en état critique. Cela dit, on ne savait pas quelle attitude est optimale ; c’est dire l’intérêt de l’étude PANTER dont les résultats sont publiés dans le « New England Journal of Medicine ».
Critère principal composite.
Cette étude multicentrique a porté sur 88 patients atteints de pancréatite nécrosante avec infection du tissu nécrosé suspectée ou confirmée, et qui ont été répartis de façon randomisée en deux groupes :
- nécrosectomie à ciel ouvert : l’intervention décrite par Beger et coll. consiste en une laparotomie par une incision sous-costale bilatérale, l’ablation de la nécrose, la pose de deux gros drains pour lavages post-opératoires et fermeture ;
- approche mini-invasive par étapes : drainage percutané ou transgastrique ; en l’absence d’amélioration à 72 heures et si la position des drains est inadéquate ou si d’autres collections peuvent être drainées, deuxième drainage ; en cas d’impossibilité ou en l’absence d’amélioration, au cours des 72 heures supplémentaires, passage à la deuxième étape : débridement rétropéritonéal vidéo-assisté avec lavages post-opératoires.
Pour la comparaison entre les deux approches, les auteurs se sont basés :
- soit sur un critère composite de complications majeures (défaillances d’organe multiples, complications systémiques, fistule entéro-cutanée ou perforation viscérale nécessitant une intervention, saignement intra-abdominal nécessitant une intervention ;
- soit décès durant l’hospitalisation ou au cours des trois mois suivant la sortie.
Moins de complications majeures.
Les résultats sont schématiquement les suivants :
- le critère principal a été atteint chez 31 des 45 patients (69 %) assignés au groupe « nécrosectomie à ciel ouvert » et 17 des 43 patients (40 %) assignés au groupe « par étapes » (ratio de risque : 0,57) ;
- parmi les patients du groupe « par étapes », 35 % ont été traités par drainage seul ; des défaillances d’organe multiples sont apparues moins souvent chez les patients de ce groupe « par étapes » (12 %) que chez ceux du groupe nécrosectomie à ciel ouvert ;
- le taux de décès n’a pas été très différent entre les deux groupes (19 vs 16 %) ;
- les patients du groupe « par étape » ont eu une plus faible incidence d’apparition d’un diabète.
« Une approche mini-invasive par étapes, comparée à la nécrosectomie à ciel ouvert, a réduit le taux du critère principal composite de complications et le taux de décès chez les patients ayant une pancréatite nécrosante avec surinfection », concluent les auteurs.
Hjalmar C. van Santvoort et coll., « New England Journal of Medicine » du 22 avril 2010, pp. 1491-1502.
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?