Subictère
L’examen clinique note un subictère ainsi qu’une hépatomégalie. Le bilan biologique montre une élévation des transaminases, une légère thrombopénie, ainsi qu’une élévation de la créatinine.
Parallèlement, un cas similaire est décrit chez un collègue de travail.
Ces deux patients travaillent dans un foyer de personnes sans abris et, outre leur fonction d’accueil, de préparation des repas, s’occupent tous du chenil.
Une contamination infectieuse via les chiens est alors évoquée et, du fait de ce tableau « hépatico-rénal », en priorité le diagnostic de leptospirose ; diagnostic qui est confirmé par la sérologie.
La leptospirose
Également appelée spirochétose ictéro-hémorragique, ou maladie de Well, cette pathologie infectieuse est secondaire à une contamination par des germes (Leptospira interrogans) présentant 20 sérogroupes et 180 sérotypes (1). Il s’agit d’une zoonose ubiquitaire ; le réservoir naturel est représenté par les rats, les souris et autres rongeurs.
Cependant, certains sérotypes sont transmis, comme dans notre cas clinique, par les chiens ou les porcs. L’agent bactérien se répand grâce aux urines infectées et par l’eau.
La transmission chez l’homme s’effectue par l’intermédiaire de lésions cutanées ou muqueuses, les conjonctives ou les émanations contaminées.
Aspects cliniques
Après une incubation de 2 à 21 jours, apparaît une évolution biphasique (septicémique et immunologique) (2). Classiquement il est décrit deux formes cliniques :
1) La forme anictérique ou pseudo-grippale
C’est la plus fréquente (80 % des cas). Elle associe hyperthermie importante, céphalées, myalgies et arthralgies, parfois une conjonctivite et/ou un exanthème morbilliforme.
En l’absence de traitement spécifique, une régression de la symptomatologie est observée au bout d’une semaine.
Dans cette phase, il est parfois décrit des formes neurologiques associant des encéphalites, des myélites, ainsi que des atteintes périphériques à type de polynévrite.
2) La forme ictérique pluriviscérale
Au 3e jour du syndrome, des atteintes viscérales sont possibles (avec un caractère plus ou moins important en fonction du sérotype).
- Les manifestations hépatiques associent un ictère à bilirubine mixte avec une élévation modérée des transaminases, sans insuffisance hépatocellulaire.
- Les manifestations rénales traduisent une néphrite interstitielle. On retrouve parfois une insuffisance rénale aiguë favorisée par une rhabdomyolyse.
- Les manifestations neurologiques sont les mêmes que celles décrites dans les formes anictériques.
- Les manifestations cardiovasculaires sont à type de myocardite ou péricardite.
- Les manifestations thoraciques se caractérisent par des douleurs thoraciques, des hémoptysies, ainsi que des opacités mal systématisées, des infiltrats et des épanchements pleuraux. Des cas de détresse respiratoire sont également décrits.
- Les manifestations hémorragiques touchent les viscères ou la peau et les muqueuses. Elles sont liées à l’importance de la thrombopénie
Éléments du diagnostic
Les examens standards retrouvent une thrombopénie, une CRP supérieure à 100, ainsi qu’une élévation modérée des transaminases, des phosphatases alcalines et de la créatinine.
L’hématurie est également un élément à prendre en compte (2).
Les méthodes sérologiques restent le moyen de diagnostic le plus courant pour authentifier l’atteinte.
Le test ELISA décèle les anticorps de type IgM au terme d’une semaine d’évolution.
Le test d’agglutination de Martin et Petit se positive au bout du 10e jour. Il doit souvent être répété du fait de la présence de coagglutinines et du fait de séroconversions tardives.
La PCR de la leptospirose se positive dès les premiers jours, mais son utilisation n’est pas routinière (3).
Traitement
Ils ne sont efficaces qu’au début de la maladie (4e jour). On peut administrer de la doxycycline à raison de 200 mg/j (en l’absence d’une insuffisance rénale) de l’amoxycilline (100 mg/kg/j) ou la ceftriaxone 1 g/j) durant 7 à 10 jours.
Dans les formes ictéro-hémorragiques, les soins intensifs sont très importants (notamment pour corriger la déshydratation et les troubles hydro électrolytiques, les transfusions sanguines dans les cas hémorragiques cataclysmiques et l’hémodialyse dans les cas d’insuffisance rénale sévère) (3) .
Il faut également insister sur la prophylaxie avec la surveillance des piscines, vacciner les professions exposées (égoutiers) grâce au vaccin Spirolept* et favoriser la désinfection des chenils et des porcheries (2).
Bibliographie
1. Herold G. Médecine interne. Ed De Boeck & Larcier, 2 004
2. Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Ed Vivactis plus , 2008
3. Fattorusso V , Ritter O . Vademecum clinique . Ed Masson, 2006
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