La greffe hépatique chez les sujets coïnfectés par le VIH et le VHC

DEPUIS FIN 1999, l’arrivée des nouveaux antirétroviraux a permis de proposer la transplantation hépatique aux patients infectés par le VIH. Si les résultats sont excellents en cas de coïnfection VIH et VHB, la récidive sur greffon en cas de coïnfection VHC est précoce et sévère. Dès 6 mois à 1 an, on constate des fibroses de grade F3-F4, voire des fibroses cholestasiantes particulièrement sévères. La survie à 5 ans n’est que de 55 % pour les sujets coïnfectés contre 75 % pour les sujets monoïnfectés par le VHC. La sévérité de l’atteinte hépatique au moment de la transplantation conditionne la survie postgreffe. Le score de MELD est utilisé pour gérer la liste d’attente des futurs greffés. La récidive survient davantage quand le score est haut lors de l’inscription et de la transplantation.

« Il faut donc que les patients soient adressés plus tôt aux centres de transplantation, explique le Dr Duclos-Vallée. La surveillance des patients cirrhotiques doit être régulière, car toute la difficulté est de repérer le moment le plus opportun. Chez ces patients coïnfectés par le VHC, en cas de décompensation hépatique, c’est-à-dire encéphalopathie, ascite, hémorragie digestive, la survie n’est que de 16 mois. Pour nous aider à établir de nouveaux modèles pronostiques fiables, nous avons créé un observatoire national incluant 50 centres d’infectiologie et d’hépatologie concernant les sujets coïnfectés ayant une première décompensation hépatique ou un carcinome hépatocellulaire (CHC). Soutenue par l’Agence nationale de la recherche sur le sida (ANRS), cette étude observationnelle baptisée PRETHEVIC avec le code d’enregistrement ANRS HC EP 25 PRETHEVIC a pour objectif de définir les critères de surveillance, d’établir des modèles pronostiques et d’être en mesure de déterminer le moment optimal pour la greffe. »

Les centres de transplantation sont confrontés à deux urgences thérapeutiques. La première est de disposer le plus rapidement possible de nouveaux antiviraux susceptibles de négativer la charge virale du VHC avant la transplantation. « Nous avons de grands espoirs avec les nouvelles molécules antivirales, en pré et post-greffe immédiat. L’idéal est, bien sûr, de négativer le virus avant transplantation. Le deuxième axe thérapeutique est de moduler au mieux l’immunosupression post-greffe et minimiser le risque de réactiver le virus. Si l’infection virale C est constante, le degré de fibrose est variable. Chez les sujets mono infectés par le VHC, le taux de fibrose F3-F4 est de l’ordre de 25 % à cinq ans ; c’est près du double en cas de coïnfection VIH et VHC. Il nous semble très important de traiter en amont lors de l’hépatite aiguë survenant un mois après la greffe. Celle-ci est, en effet, constante mais de degré variable, particulièrement marquée chez les sujets coïnfectés. Contrôler son activité pourrait juguler l’histoire de la maladie. » Cinquante services participent à cet observatoire, la moitié est composée d’infectiologues, l’autre d’hépatologues. « Cette collaboration interservices va permettre d’améliorer la prise en charge commune et d’homogénéiser les pratiques, souligne le Dr Duclos-Vallée. Trente-cinq malades sont inclus pour le moment dans l’observatoire. Nous projetons d’en inclure au total 200 en deux ans. Nous souhaitons réaliser une analyse à mi-parcours à l’inclusion de 100 malades. »