LA TÉLANGIECTASIE hémorragique héréditaire (THH) est une maladie vasculaire génétique héréditaire caractérisée par des épistaxis récidivantes, des télangiectasies cutanées et des malformations viscérales touchant plusieurs organes, notamment les poumons, le tractus digestif, le foie et le cerveau.
Le diagnostic est basé sur les critères de Curaçao ; il est posé si 3 des 4 critères suivants sont présents : épistaxis spontanées récidivantes, télangiectasies, histoire familiale et lésions viscérales.
Une atteinte hépatique est observée chez 74 % des patients mais seuls 8 % d’entre eux, surtout des femmes, ont un shunt hépatique symptomatique. Les malformations vasculaires hépatiques peuvent entraîner trois types de complications : une insuffisance cardiaque à haut débit, dans la plupart des cas, et, plus rarement, une hypertension portale et une nécrose biliaire.
Shunt hépatique.
Comme d’autres shunts extra-cardiaques, le shunt hépatique semble associé à une augmentation de la précharge cardiaque et à une baisse des résistances périphériques, d’où une augmentation adaptative du débit cardiaque.
Deux gènes sont associés à la THH : ENG qui code l’endogline et ACRLV1 qui code l’ALK1. On a émis l’hypothèse selon laquelle la THH est liée à un déséquilibre entre des facteurs antiangiogéniques et des facteurs proangiogéniques (VEGF).
Étant donné les mécanismes moléculaires impliqués à la fois dans l’angiogenèse et dans la THH, on a pensé qu’un inhibiteur du VEGF comme le bevacizumab pouvait constituer un traitement efficace de la THH.
Il faut rappeler que, pour l’instant, le seul traitement disponible pour restaurer un débit cardiaque normal dans les formes hépatiques sévères de THH est la transplantation hépatique, dont les inconvénients sont nombreux.
C’est dans ce contexte que des Français ont mis en place une étude prospective non comparative pour tester le bevacizumab dans les formes hépatiques sévères de THH associées à un débit cardiaque élevé (index› 3,9 l/min/m2). Plusieurs équipes ont participé à ce travail (réseau français THH) : Lyon, Paris, Poitiers, Lille, Boulogne-sur-Seine, Dijon, Montpellier, Rennes, Grenoble (INSERM), Tours (CNRS).
Les patients ont reçu le bevacizumab à la dose de 5 mg/kg tous les quatorze jours jusqu’à un total de 6 injections. Toutes les doses ont été administrées à l’occasion d’hospitalisation d’une journée dans une unité spécialisée.
Diminution de l’index cardiaque.
Le critère principal était une diminution de l’index cardiaque à trois mois.
On a observé une réponse échocardiographique chez 20 patients sur 24, dont : normalisation de l’index cardiaque (réponse complète) chez 3 patients, réponse partielle chez 17 et absence de réponse chez 4.
L’index cardiaque moyen au début de traitement était de 5,05 l/min/m2 (4,1 à 6,2) ; il était à 4,2 (2,9 à 5,2) à trois mois et 4,1 (3,0 à 5,1) à six mois. Parmi les 23 patients pour lesquels on disposait de données valables à six mois, on a observé une réponse complète chez 5, une réponse partielle chez 15 et une absence de réponse chez 3.
La durée moyenne de l’épistaxis (critère secondaire) qui était de 221 minutes par mois à l’inclusion a diminué à 134 minutes à trois mois et à 43 minutes à six mois.
La qualité de vie a été améliorée de façon significative. Les effets secondaires les plus sévères ont été deux cas d’HTA systémique de grade 3, qui ont été traités avec succès.
« Dans cette étude préliminaire chez des patients avec THH associée à de sévères malformations hépatiques et haut débit cardiaque, l’administration de bevacizumab a été associée à une diminution du débit cardiaque et à une réduction du nombre des épisodes d’épistaxis », concluent les auteurs.
Sophie Dupuis-Girod, Isabelle Gino, Jean-Christophe Saurin et coll. JAMA du 7 mars 2012, pp. 948-955.
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