LE PRINCIPE de la NOTES est d’aborder la cavité péritonéale à l’aide d’un endoscope souple, en passant à travers la paroi du tube digestif, des voies urogénitales ou vaginales. L’intérêt est de réaliser des interventions sans incision cutanéomusculaire de la paroi abdominale, ce qui est porteur de nombreux intérêts potentiels : avantage esthétique, absence de complications de paroi, diminution des adhérences et diminution des douleurs pariétales postopératoires. Une réduction des durées de séjour et des coûts en sont attendus (bénéfices qui sont à évaluer). Certaines populations à haut risque chirurgical pourraient bénéficier plus particulièrement des avantages espérés de la NOTES : patients obèses, en situation de réanimation ou palliative.
Initialement, la NOTES a été décrite par des gastroentérologues qui ont utilisé la paroi antérieure de l’estomac pour entrer dans la cavité péritonéale et réaliser une détersion endoscopique transgastrique de nécrose pancréatique (année 2000). La NOTES peut être pure ou éventuellement combinée à la laparoscopie (mode hybride).
Maîtrisé visuellement et manuellement.
Malgré l’intérêt de l’abord transgastrique, c’est la voie transvaginale intrapéritonéale qui est majoritairement utilisée pour les applications cliniques de NOTES. Elle a l’avantage « que le site de pénétration dans la cavité péritonéale est maîtrisé visuellement et manuellement avant l’insertion de l’endoscope. » Cette voie est utilisée par les gynécologues obstétriciens pour les bilans d’infertilité. La péritonéoscopie diagnostique, l’appendicectomie et la cholécystectomie sont les principales interventions qui ont été réalisées chez la femme par cette voie, sur un mode hybride, combinant outils/abords laparoscopiques rigides transpariétaux et endoscopiques souples transorificiels. Il existe encore peu de données scientifiques évaluant les bénéfices. Mais des séries avec des faibles effectifs (15 à 20 patients), ouvertes ou comparatives à la laparoscopie, « suggèrent que la cholécystectomie endoscopique par voie transvaginale peut se faire sur un mode ambulatoire et sans prise d’antalgique en postopératoire dans une grande majorité de cas. »
Aborder le rétropéritoine.
Les complications associées à la voie transvaginale sont rares, inférieures à 1 % (selon l’expérience de Watrelot). Les interventions gynécologiques utilisant une colpotomie (comme lors de la NOTES transvaginale) se compliquent rarement de dyspareunie et il est donc vraisemblable que les dyspareunies postopératoires seront rares. La voie transvaginale permet également d’aborder le rétropéritoine. La limite majeure de cette voie d’abord est qu’elle se limite à un seul sexe.
La voie transvésicale intéresse certaines équipes. Mais ses nombreuses limites (faible calibre des instruments, angulations importantes chez les hommes) en font une voie accessoire.
Des réalisations de NOTES par voie transrectale sont en cours, avec des avantages souvent comparés à ceux de la voie transvaginale, mais des difficultés liées au caractère septique du côlon, à surmonter.
La voie transœsophagienne permet l’abord du médiastin, des cavités pleurales et du rachis thoracique. Mais l’extrême gravité d’éventuelles médiastinites en freine le développement.
Pour toutes les voies d’abord, la prévention des infections est un enjeu majeur. La NOTES s’effectue dans des conditions d’asepsie proches de celles d’un bloc opératoire.
X.Dray et P.Marteau, Gastroentérologie clinique et biologique (2009) 33, n° 8/9, p. 758-766.
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