L’INCONTINENCE FÉCALE (IF) est la perte involontaire et socialement inadaptée d’une partie du contenu intestinal par l’anus. « Ces pertes peuvent survenir dans un contexte d’envie défécatoire non contrôlée (incontinence par impériosité) ou de façon insidieuse, la personne malade s’en rendant compte après coup (incontinence passive) », précise le Pr Siproudhis. En France, entre 5 % et 16 % des sujets de plus de 15 ans présentent un trouble de la continence fécale et environ 5 % à 6 % ont une IF pour les matières au moins mensuelle. Une légère prédominance féminine a été retrouvée dans des enquêtes par autoquestionnaire et par sondage. Dans la pratique, cette surreprésentation des femmes est plus importante, « peut-être parce qu’elles sont plus demandeuses de soins que les hommes ».
Les patients évoquent rarement le symptôme de façon spontanée. D’après une enquête française, 67,4 % des patients n’ont jamais consulté pour ce motif et, dans la moitié des cas, aucune exploration complémentaire n’est proposée à ceux qui ont consulté (1). De ce fait, « les examens d’explorations fonctionnelles ne sont réalisés que dans 0,3 à 3,6 % des cas ». D’où la nécessité d’une recherche systématique du symptôme, de l’évaluation de sa gravité et de son retentissement sur la qualité de vie du patient lors de la première consultation.
Des questions simples permettent d’évaluer les symptômes et d’orienter le diagnostic étiologique. Elles portent sur la présence d’une masse anale inhabituelle lors de la défécation, les troubles de la continence à l’effort, les difficultés d’évacuation ou les sensations d’évacuation incomplète, la consistance habituelle des selles, les accidents d’incontinence la nuit durant le sommeil, les accidents d’incontinence passive, les envies irrépressibles de défécation avant l’accident d’incontinence et le contrôle des gaz en société.
Une étape fondamentale.
« L’examen clinique reste une étape fondamentale de la prise en charge des troubles de la continence », insiste le Pr Siproudhis. À la fois anatomique et fonctionnel, il doit rechercher, en particulier, la présence de garnitures, de cicatrices périnéales, d’une distance anovulvaire courte, d’une stase rectale postdéfécatoire, d’une ballonisation du périnée postérieur en poussée, d’une contraction inappropriée des muscles de la sangle abdominale lors de la contraction anale, d’anomalies de la contraction volontaire anale et du tonus anal de repos et, enfin, d’un canal anal fonctionnellement court.
Le plus souvent, la stratégie thérapeutique de première ligne de l’IF ne nécessite pas de recours aux examens complémentaires. En effet, les enquêtes de pratique comme les données des groupes contrôles des grands essais contrôlés randomisés montrent que la régularisation du transit intestinal et les conseils d’hygiène défécatoire sont efficaces chez près de la moitié des patients. Une rééducation peut être proposée « lorsque les données de l’examen clinique suggèrent des anomalies à rééduquer comme la durée et l’amplitude de la contraction volontaire ou encore la synergie abdominopelvienne chez un malade souffrant d’incontinence par impériosité ».
Trois types d’examens complémentaires peuvent être utiles : la manométrie anorectale, l’endosonographie anale et les explorations neurophysiologiques. Cependant, leur impact sur la prise en charge thérapeutique initiale de l’IF demeure assez floue. Quoi qu’il en soit, fait remarquer le Pr Siproudhis, à l’issue de la première consultation, « des propositions de prise en charge thérapeutique peuvent être faites assez simplement ».
D’après un entretien avec le Pr Laurent Siproudhis, hôpital de Pontchaillou, CHU Rennes.
(1) Siproudhis L et Coll. Dis Colon Rectum 2006 ;49(2) :219-27
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