LE BISMUTH est de retour. Très utilisé avant 1974, le métal pourrait trouver une seconde vie en gastro-entérologie dans l’éradication d’Helicobacter pylori. Si l’on en croit les résultats de la vaste étude européenne Pylera, l’association de bismuth à faible dose à deux antibiotiques et à un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) se révèle au moins aussi efficace que la trithérapie standard comprenant de l’amoxicilline, de la clarithromycine et de l’oméprazole. La nouvelle option serait même en passe de devenir le traitement de première ligne selon l’équipe européenne, à laquelle participait les services des Prs Jean-Charles Delchier (hôpital Henri Mondor, Créteil) et Francis Mégraud (Bordeaux).
Alors que le taux de résistance à la clarithromycine va croissant et s’accompagne d’échecs d’éradication, l’efficacité de la quadrithérapie ne semble pas compromise par l’émergence de résistance au métronidazole. Interdit en France à fortes doses, le bismuth à faible dose, présenté sous formulation citratée et administré de façon ponctuelle n’a pas entraîné d’effet toxique au cours des dernières années dans les pays européens où la molécule est restée commercialisée.
Une capsule « trois-en-un »
Sur les 39 centres participants, l’étude Pylera a inclus 438 patients ayant une infection à H. pylori confirmée à la fois par un test respiratoire à l’urée et un test rapide à l’uréase. Pour être éligibles, les femmes ne devaient être ni enceintes, ni allaitantes et utiliser une méthode efficace de contraception pendant toute la durée de l’essai. L’efficacité d’éradication était établie sur deux tests à l’urée négatifs à, au moins, 28 et 56 jours de la fin du traitement. Étaient exclus les patients alcooliques, toxicomanes, prenant un traitement chronique anti-ulcéreux, des glucocorticoïdes par voie systémique, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des anticoagulants ou des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire.
On peut regretter que l’essai ait été conduit en ouvert. Les schémas d’administration étaient en effet différents : une capsule trois-en-un contenant du citrate de bismuth (140 mg), du métronidazole (125 mg) et une tétracycline (125 mg), 4 fois par jour, en association avec une prise biquotidienne d’oméprazole pendant 10 jours, versus le schéma standard avec amoxicilline (500 mg), clarithromycine (500 mg) et oméprazole deux fois par jour pendant 7 jours. Malgré la prise pluriquotidienne et la durée de 10 jours, la compliance était bonne pour la quadrithérapie dans l’étude Pylora.
Moindre résistance au métronidazole
Au cours de l’analyse en intention de traiter (n=440), les taux d’éradication étaient de 80 % (174/218) pour la quadrithérapie et de 55 % (123/222) pour la trithérapie. Les effets secondaires rapportés étaient comparables entre les deux groupes, essentiellement gastro-intestinaux et troubles du système nerveux central. À ce propos, des internistes de l’hôpital universitaire de Séoul font remarquer dans un éditorial un phénomène curieux concernant la tolérance de la quadrithérapie. Le profil semble différent selon que les quatre molécules sont administrées séparément ou dans une capsule combinée.
De plus, contrairement à la clarithromycine, les résistances au métronidazole peuvent être dépassées en augmentant sa dose et la durée de traitement. La compliance à la quadrithérapie ne semble pas poser de problème notable. De même que la tolérance, qui était un motif de surveillance renforcée. Si la trithérapie est encore aujourd’hui la référence, un taux d’échec allant jusqu’à 40 % a été rapporté et continue à augmenter à travers le monde. Ces bons résultats suggèrent de comparer l’option à base de bismuth aux autres modalités envisageables en 1re intention, comme la thérapie séquentielle et la thérapie concomitante.
Lancet 2011; 377: 905-13
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