En quelques années, l'arrivée de trois nouveaux traitements a révolutionné la prise en charge de l’amyotrophie spinale infantile (SMA). Afin d'améliorer les chances des jeunes malades, et en attendant une possible inclusion sur la liste des maladies dépistées à la naissance, une campagne d'information est lancée mi-octobre pour sensibiliser les professionnels de santé aux signes cliniques caractéristiques de cette pathologie.
Capables d'arrêter la progression de la maladie, les traitements n'ont toutefois d'intérêt que s'ils sont commencés dès les tout premiers mois de vie de l'enfant, avant que les lésions ne deviennent irréversibles.
La SMA est une maladie autosomique récessive causée par une mutation du gène SMN1, codant pour la protéine SMN, dont la présence est nécessaire pour la survie des motoneurones. C'est une maladie rare, l'incidence annuelle s'élève malgré tout à 1 naissance sur 6 000 à travers le monde, soit autant que la mucoviscidose.
Il existe quatre types de patients. Les malades de type 0 naissent avec une protéine SMN non fonctionnelle et un déficit moteur majeur, ils décèdent moins d'un mois plus tard. Les malades de type 1 sont incapables d'adopter une posture assise et meurent avant l'âge de deux ans s'ils ne sont pas traités. Les malades de type 2 peuvent se tenir en position assise mais ne maîtriseront jamais la marche, développeront une scoliose et des troubles respiratoires. Ils nécessitent des aménagements dès la petite enfance. Enfin, les malades de type 3 acquièrent le sens de la marche, mais risquent de la perdre progressivement par la suite.
Sirop, injection intrathécale ou thérapie génique
Il existe aujourd'hui trois traitements disponibles : le sirop Evrysdi (risdiplam, une fois par jour, laboratoire Roche), la solution injectable Spinraza par voie intrathécale (nusinersen, un oligonucléotide antisens qui augmente la production de la protéine SMN, laboratoire Biogen) et la thérapie génique Zolgensma (onasemnogene abeparvovec, laboratoire Novartis). Pour cette dernière, le prix et le niveau de prise en charge sont en cours de discussion auprès du comité économique des produits de santé. En décembre 2020, la Haute Autorité de santé lui a attribué une amélioration du service médical rendu (ASMR) modérée dans la SMA de type 1 et une absence d'ASMR dans les types 2. Pour l'instant, 65 patients en France ont déjà bénéficié de ce traitement.
Zolgensma se fonde sur un vecteur adénoassocié contenant une version fonctionnelle du gène SMN1, injecté par voie centrale chez le nourrisson ou en intraveineuse chez les enfants plus âgés. « SMN est une protéine circulante ubiquitaire, précise la Pr Isabelle Desguerre, cheffe du service de neurologie pédiatrique à l'hôpital Necker-Enfants malades. Nous n'avons pas besoin qu'elle soit produite à un endroit précis du corps humain pour protéger les motoneurones. »
La décision de prescrire tel ou tel traitement est prise au sein de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) nationale. « Si la maladie est dépistée à temps, ces traitements permettent aux malades de type 1, 2 ou 3 d'avoir une espérance de vie normale, explique la Pr Desguerre. Dès que les difficultés respiratoires ou le trouble de la déglutition sont installés, on sait qu'ils ne repartiront pas, même avec un traitement. »
Le motoneurone n'est en effet pas plastique. « Une fois disparu, il n'est pas remplacé, poursuit-elle. Mais il existe une synaptogenèse qui laisse espérer une possible recolonisation des muscles par les motoneurones survivants. La progression de la maladie est un critère majeur de décision pour les RCP. Au-delà d'un certain point, il est trop tard pour commencer un traitement. »
Une campagne pour sensibiliser les professionnels de santé
La campagne de sensibilisation des professionnels de santé est nommée « Signes de la SMA ». « Il faut cibler les sages-femmes, les médecins de PMI, les pédiatres, les paramédicaux et même les kinésithérapeutes qui nous interpellent souvent quand ils sont confrontés à des tableaux cliniques qu'ils ne comprennent pas », liste la Dr Anne-Gaëlle Le Moing du service de neurologie pédiatrique du CHU Amiens-Picardie, l'une des coordinatrices de la campagne.
Deux outils sont en cours de validation pour appuyer la campagne : une version française du site www.signsofsma.com délivrant une information aux familles et aux professionnels de santé, sous la forme de cours et de vidéos, ainsi que des liens pour contacter rapidement les centres experts du réseau Filnemus.
Enfin, les animateurs de Filnemus participent au projet de plateforme de simulation numérique dédiée aux maladies rares porté par « Coalition Next » et soutenu par quatre laboratoires pharmaceutiques. Développée par SimforHealth, cette plateforme proposera des scénarios de consultations virtuelles dans un environnement 3D, avec interrogatoire et examen clinique. Cette plateforme sensibilisera les professionnels de santé aux différentes maladies rares et à la « culture du doute ».
Des signes cliniques évocateurs
Quels signes doivent alerter les médecins généralistes et les pédiatres ? Avant six mois, un certain nombre de signes cliniques sont particulièrement évocateurs d'une SMA. Il s'agit de l'hypotonie, de l'aréflexie, d'un manque total ou partiel de contrôle de la tête, de difficultés respiratoires et de la déglutition, de tressautements de la langue, de pleurs et de toux faibles. Entre 6 et 18 mois, le tableau clinique évolue avec l'apparition de légers tremblements, d'une scoliose progressive et de contractures musculaires.
« Il faut dire aux pédiatres, qu'aucune autre maladie n'annihile les réflexes innés comme l'amyotrophie spinale infantile, explique la Pr Deguerre. Dès lors que l'on observe ce signe clinique, il faut immédiatement contacter un centre expert pour y adresser son patient. »
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