En France
Cinq cents sujets atteints de maladie de Gaucher de type 1 en France.
Il y a 3 types de maladie de Gaucher en fonction de la présence ou non de signes neurologiques. La forme la plus fréquente est la maladie de Gaucher de type I (plus de 90 % des maladies de Gaucher) définie par l’absence d’atteinte neurologique. Sa prévalence serait de 1 pour 40 000 dans la population générale et de 1 pour 500 dans la population ashkénaze. Elle est due à une mutation du gène de la bêta-glucocérébrosidase, enzyme lysosomiale qui physiologiquement dégrade les glucocérébrosides dérivés des glycosphingolipides membranaires. Il y aura donc accumulation pathologique dans les macrophages de ces glucocérébrosides et en fonction de l’importance du déficit, le tableau clinique va être multi-systémique avec des degrés de gravité et une évolution très variables.
Hétérogénéité
Hétérogénéité des signes cliniques.
Il existe des formes asymptomatiques expliquant que le diagnostic puisse être fait à la naissance comme très tardivement au-delà de 80 ans. Cependant, la moitié des patients ont moins de 10 ans lors du diagnostic.
Sont associés à des degrés divers, une asthénie, une organomégalie (surtout une splénomégalie), des signes osseux et les conséquences des cytopénies (anémie et fatigue, thrombopénie et tendance hémorragique). Le signe le plus constant est une splénomégalie présente chez tous les patients. L’atteinte osseuse, souvent inaugurale, concerne jusqu’à 96 % des patients. Cette atteinte osseuse, qui n’est pas corrélée aux atteintes viscérales et hématologiques, est une source majeure de handicap et d’altération de la qualité de vie. Les symptômes ostéoarticulaires sont des crises douloureuses paroxystiques, des douleurs osseuses chroniques, plus rarement des fractures. Une ostéopénie ou une ostéoporose sont fréquentes. L’accumulation des dépôts médullaires favorise des phénomènes ischémiques intra-osseux avec des conséquences irréversibles lorsqu’ils sont épiphysaires comme une ostéonécrose aseptique entraînant une arthrose secondaire très précoce.
Quand y penser ?
Pour les maladies de Gaucher de type 1, auxquelles le médecin généraliste sera principalement confronté, quelques signes d’orientation sont à retenir. Deux tableaux vont être évocateurs.
1. Quel que soit l’âge, y compris chez le sujet âgé, l’association d’une splénomégalie à une thrombopénie et à des signes osseux, peut faire penser à ce diagnostic.
Certains de ces symptômes peuvent être retrouvés dans d’autres pathologies, bien plus fréquentes, comme :
- la leucémie aiguë, mais il y aura d’autres anomalies à la numération formule sanguine,
- le myélome multiple, mais les lésions osseuses sont très différentes et il n’y a habituellement ni thrombopénie, ni organomégalie,
- le purpura thrombopénique mais seule la thrombopénie est présente,
- la myélodysplasie où il n’y a habituellement ni organomégalie, ni douleur osseuse.
2. La survenue chez un sujet jeune d’une ostéonécrose aseptique, de la tête du fémur en particulier, sans notion de corticothérapie, d’alcoolisme, de lupus ou de traumatisme peut inciter à évoquer la maladie de Gaucher.
Confirmer
Comment confirmer le diagnostic ?
Certains examens, particulièrement faciles à réaliser, peuvent être évocateurs comme :
- une hyperferritinémie en l’absence d’autres signes biochimiques de surcharge en fer,
- la présence aux radiographies de la partie distale du fémur d’un élargissement en flacon d’Erlenmeyer dû à un trouble du modelage des os longs pendant l’enfance (Figure 1).
Un autre marqueur biologique est particulièrement intéressant : il s’agit de la chitotriosidase, chitinase sécrétée par les macrophages activés, marqueur très utile actuellement du fait de sa sensibilité et de sa spécificité pour suivre l’évolution de la maladie de Gaucher.
L’étude de la moelle osseuse n’est pas forcément indispensable puisqu’il existe actuellement un dosage enzymatique de la bêtaglucosidase acide dans les leucocytes du sang périphérique. Réalisée dans un laboratoire spécialisé, une activité enzymatique évaluée à moins de 30 % du taux normal confirme le diagnostic de maladie de Gaucher (voir liste des laboratoires sur CETL. net).
Lorsque le diagnostic n’est pas évoqué et que le myélogramme est réalisé pour une thrombopénie inexpliquée, la présence de cellules de Gaucher ou cellules macrophagiques avec un cytoplasme en « papier froissé » oriente le diagnostic.
Par la suite, un génotypage est nécessaire afin de rechercher de quelle mutation du gène il s’agit (intérêt pronostique puisque certaines mutations favorisent les risques neurologiques), puis une enquête familiale est réalisée.
Thérapeutiques disponibles.
La maladie de Gaucher est prise en charge à 100 % avec ou sans traitement. Actuellement, deux approches thérapeutiques sont à notre disposition. Le traitement de référence est l’enzymothérapie de substitution actuellement par imiglucérase autorisée depuis 1997 comme médicament orphelin pour le traitement des patients atteints de maladie de Gaucher et bientôt par d’autres enzymes comme la velaglucérase et la taliglucérase. Une autre possibilité est la réduction de substrat par Miglustat indiqué pour le traitement par voie orale de la maladie de Gaucher de type I, léger à modéré lorsque la thérapie de remplacement enzymatique ne convient pas. Une prise en charge spécifique osseuse par bisphosphonates est régulièrement envisagée.
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