Les fibromes utérins touchent 50 % des femmes caucasiennes et 80 % des afro-caribéennes. Bien que bénins, ils sont symptomatiques dans 33 % des cas. Ils représentent ainsi la première indication d’hystérectomie en France, soit 42 000 hystérectomies chaque année, avec une morbimortalité non négligeable : mortalité de 20/100 000 et morbidité de 2 000/100 000, représentée par les hémorragies, infections, blessures d’organes de voisinage, complications thromboemboliques.
Les différentes options thérapeutiques sont :
− La chirurgie (myomectomie et hystérectomie), qui peut être réalisée par voie hystéroscopique, vaginale, cœlioscopique, robotique ou laparotomique ;
− L’embolisation, option conservatrice intéressante mais qui ne doit être réservée qu’aux femmes n’ayant plus de projet de grossesse ;
− Les traitements médicamenteux, qui ont connu un frein majeur avec la suspension de l’acétate d’ulipristal.
Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) représentent une alternative thérapeutique intéressante, puisque non invasive et efficace. La technique des ultrasons focalisés a été développée il y a plus de 40 ans. Elle a été approuvée par la Food and Drug Administration en 2004 pour le traitement des fibromes et bénéficie du marquage CE depuis 2010. Il existe 227 centres dans le monde utilisant l’HIFU, en Asie, en Amérique du Sud, et en Europe (Royaume-Uni, Allemagne, Italie et Espagne). À ce jour, plus de 50000femmes ont été traitées dans le monde.
Il existe d’autres indications que les fibromes en gynécologie : l’adénomyose, le placenta accreta, les cancers du sein, les fibroadénomes, les endométrioses pariétales (lire ci-XXX) et les grossesses interstitielles. Par ailleurs, l’HIFU est également utilisé dans les cancers de la prostate, du foie, du pancréas et les cancers osseux.
Une procédure ambulatoire
Le principe est de focaliser des ultrasons dont les faisceaux se croisent en un point donné. Cette convergence entraîne une hyperthermie voisine de 80 °C, responsable d’une destruction du tissu. Il est important de noter qu’il n’y a pas de blessure des organes de voisinage puisque les faisceaux d’ultrasons ne provoquent aucun effet tant qu’ils ne se croisent pas. La procédure est réalisée en ambulatoire avec une reprise de l’activité dans les jours qui suivent. La patiente bénéficie d’une sédation et les ultrasons focalisés sont guidés soit par échographie soit par IRM.
Le guidage par l’IRM nécessite une mobilisation de celui-ci pendant toute la durée de la procédure, facteur pénalisant dans une pratique quotidienne. Le guidage échographique permet de s’en affranchir de l’IRM et il est possible d’utiliser un logiciel de fusion échographie/IRM (laquelle est réalisée avant la phase de traitement), permettant d’optimiser la précision du traitement.
Des avantages évidents
La littérature montre d’excellents résultats, avec une régression spontanée de 50 % à trois mois, 66 % à six mois et 83 % à 24 mois, avec un taux de complication de moins de 1 %.
La fertilité est bien sûr préservée et il existe de nombreuses publications mettant en évidence les possibilités de grossesses après traitement par HIFU. Celles-ci sont possibles sans complications maternelles ni fœtales.
Les avantages sont évidents puisqu’il s’agit d’une technique non invasive qui permet un traitement précis des fibromes sans cicatrices, sans incision de l’utérus, sans anesthésie générale, la procédure étant réalisée en ambulatoire dans 100 % des cas.
Depuis les recommandations du Nice, publiées en juillet 2019 (1), un travail est en cours auprès du ministère afin que cette technologie soit reconnue en France et puisse bénéficier d’une cotation pour en permettre la diffusion, pour que les femmes françaises puissent en bénéficier.
Il est intéressant de noter que, suite à la crise sanitaire que nous venons de traverser, l’utilisation d’un dispositif curatif non chirurgical peut devenir une priorité dans le panel de soins disponibles.
Exergue : il existe de nombreuses publications mettant en évidence les possibilités de grossesses après traitement par HIFU, sans complications maternelles ni fœtales
*CHU Angers, ** hôpital de la Croix Rousse, Lyon, *** hôpital Kremlin Bicêtre, Paris (1) Ultrasound-guided high-intensity transcutaneous focused ultrasound for symptomatic uterine fibroids. NICE Interventional procedures guidance [IPG657]Published date: 24 July 2019
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