Après 33 ans d’une carrière hospitalière exclusive, je me suis installé dans le cadre d’une retraite active, comme interniste en libéral à Aix-en-Provence. Or j’ai été amené récemment à voir deux observations chez des jeunes patients qui dans le contexte actuel de l’affection au COVID-19 m’inspirent certaines réflexions.
La première est celle d’une femme de 36 ans, sans antécédents particuliers, qui a développé après un syndrome grippal 15 jours auparavant, un tableau d’engelures spectaculaire au niveau des mains sans aucun stigmate biologique auto-immun. La deuxième est celle d’un garçon de 16 ans qui, à la fin d’un syndrome grippal avec biologie, incontestablement en faveur d’une étiologie virale, a développé un livédo réticulaire à mailles fines et spectaculaires, atteignant d’abord les jambes puis les bras et le tronc, et persistant un mois et demi après. Là encore, le bilan auto-immun s’est avéré négatif, de même que les sérologies virales et parasitaires traditionnelles, ainsi que la recherche par PCR du génome du Covid-19.
D’abord, aucun étonnement que la recherche en PCR soit négative à la phase tardive où j’ai été amené à voir ces patients, car c’était finalement l'heure des sérologies qui ne nous sont pas encore disponibles.
Dans ces affections par leCovid-19, il semble y avoir deux phases : une première phase infectieuse vraie avec présence de virus, phase qui s’étend probablement sur 7 jours, puis une deuxième phase immunologique post-infectieuse, qui est celle de la dys-immunité où le virus a disparu pour laisser place à des réactions immunologiques. Les atteintes de cette phase, pulmonaires, neurologiques, rénales font penser à une maladie proche sémiologiquement de la maladie de Wegener ou Granulomateuse avec poly-angéite, visiblement ici sans ANCA. Je ne connais pas les résultats histologiques des prélèvements ayant pu être faits dans cette période.
On comprend alors facilement que si, dans la première phase infectieuse vraie, le Plaquenil et l’azithromycine sont capables de diminuer la charge virale, c’est là qu’il faut absolument les utiliser. La corticothérapie à cette phase serait une erreur.
Dans la deuxième phase, les choses sont plus complexes et la place du Plaquénil est moins évidente, encore que ce médicament puisse donner des résultats intéressants dans les thrombopénies immunologiques ou les vascularites de Purpura rhumatoïde. Mais c’est plus l’heure des Veinoglobulines à haute dose, des échanges plasmatiques, voire de la corticothérapie et/ou immunosuppresseurs ou mieux, des biothérapies qui, à mon avis, ont toute leur place pour contrôler cet "orage cytokinique" destructeur, qui est une réaction immunitaire qui a dépassé son but et devient pathogène.
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