Le glaucome, neuropathie optique progressive, reste la première cause de cécité totale dans les pays occidentaux. Une étude ayant inclus quelque 33 000 sujets caucasiens confirme que la moitié des cas ne sont pas diagnostiqués. « Si l’on extrapole ces données à la population française, on peut estimer à 1,7 million le nombre de sujets souffrant d’un glaucome, dont seulement 800 000 sont connus et traités », indique le Pr Jean-Paul Renard.
Lorsque le glaucome est diagnostiqué après l’âge de 65 ans, il est souvent déjà évolué, plus difficile à prendre en charge et à stabiliser, un problème qui se pose avec acuité puisque, en 2020, un tiers de la population aura plus de 65 ans.
L’OCT aux stades précoces
Le bilan clinique et paraclinique bénéficie d’avancées notables, grâce à la tomographie en cohérence optique (OCT) qui permet de détecter précocement une atteinte des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires et des cellules ganglionnaires rétiniennes maculaires (lire p. 7). « L’OCT apporte des mesures très reproductibles, qui complètent le bilan clinique. Il permet ainsi de confirmer le diagnostic dans les formes débutantes (prépérimétriques ou patients suspects de glaucome), stades auxquels la neuropathie est plus facile à contrôler. Il permet aussi de suivre la progression de la neuropathie, avec toutefois encore une limite liée à l’absence de définition précise du seuil différentiel entre une véritable progression, une variation de mesure ou une diminution des fibres nerveuses rétiniennes liée à l’âge. Ainsi, une seule modification, isolée, en OCT n’a pas de valeur décisionnelle, elle doit toujours être confrontée aux autres données de l’examen clinique et fonctionnel », insiste le Pr Renard. Dans l’état actuel des connaissances, la place de l’OCT est plus limitée dans le glaucome déjà évolué.
Automesures, champ visuel
Un autre progrès est apporté par le développement de nouvelles techniques de mesure de la pression intra-oculaire (PIO), principal facteur cible du traitement, avec l’arrivée d’automesures. Si elles sont encore en évaluation, une étude récente, qui sera présentée au MIGS, rapporte une bonne corrélation entre l’automesure de la PIO pratiquée par le patient et celle réalisée par l’ophtalmologiste (tonomètre à aplanation de Goldman, qui reste la méthode de référence).
Par ailleurs, une étude chez 128 sujets suivis pour un glaucome débutant ou suspect, sans atteinte avec les techniques standards d’exploration du champ visuel souligne l’intérêt de l’analyse du champ visuel 10°. Ses résultats peuvent être utilement confrontés avec ceux de l’OCT du complexe ganglionnaire maculaire.
Associations
Le traitement bénéficie également d’avancées notables. La qualité de la surface oculaire est enfin prise en compte. Des associations arrivent : bithérapies fixes, en une seule instillation par jour sans conservateur, bithérapies fixes sans bêtabloquant et, depuis le début 2016, une association fixe d’un inhibiteur de l’anhydrase carbonique et d’un bêtabloquant, en flacon collyre sans conservateur. Enfin, encore en phase 3 de développement, des systèmes injectables intra-oculaires avec une diffusion prolongée sur 3 mois de l’agent hypotonisant ouvrent de nouvelles perspectives.
Les traitements physiques évoluent
La place de la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) est mieux définie avec une étude, qui rapporte un plus grand nombre de répondeurs au traitement physique chez les patients n’ayant pas eu – ou peu – de traitement médical auparavant. En revanche, le taux de réponse (baisse de la PIO) est identique chez tous les patients répondeurs, qu’ils aient ou non reçu un traitement et quel que soit le nombre de molécules (mono, bi ou trithérapie).
Les résultats encourageants ont été obtenus avec les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) en termes de contrôle de la PIO.
La prise en charge chirurgicale bénéficie des nouvelles techniques « micro-invasive glaucoma surgery » (MIGS) telles que l’iSTENT, le Trabectome et d’autres systèmes de drainage.
Enfin, les premiers travaux de l’équipe du Pr Christophe Baudoin, qui rapportent l’intérêt neuroprotecteur au niveau des cellules ganglionnaires rétiniennes et hypotonisant oculaire des injections, dans la chambre antérieure, de cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse.
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