Le congrès de la Société française d’hépatologie (Afef), en octobre 2023, a été l’occasion de présenter l'actualisation des recommandations de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse (curative et préventive) des hépatites virales. Élaborées par la Haute Autorité de santé (HAS), l'ANRS MIE et le Conseil national du sida (CNS), elles sont destinées aux hépatologues, infectiologues, internistes, addictologues, virologues et médecins généralistes.
Pour l’hépatite C, le traitement antiviral à action directe (AAD) Epclusa/Maviret reste le « traitement de choix », indique la HAS. Disponibles depuis 2017, les traitements AAD pangénotypiques, « très efficaces et bien tolérés », offrent une guérison virologique chez 98 % des patients et permettent de « prévenir, réduire ou annuler les complications hépatiques, les manifestations extra-hépatiques et les décès ». Associés à une hausse des patients dépistés, ils ouvrent la voie à un contrôle de l’hépatite C en France, « avec l’espoir de son élimination d’ici à 2025 », encourage la HAS.
Dans l’hépatite B, traiter selon la phase de l’infection
Concernant l’hépatite B, malgré l’existence d’un vaccin efficace, l’infection chronique (lorsque l’AgHBs persiste au-delà de six mois) reste observée et peut nécessiter un traitement « pour limiter le risque d’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire et diminuer ainsi la morbimortalité ». Les traitements disponibles permettent une virosuppression, « sans véritable guérison virologique », poursuit la HAS, rappelant que l’indication thérapeutique dépend de la phase de l’infection.
Chez la femme enceinte « avec forte charge virale (ADN VHB ≥ 200 000 UI/ml), sans indication préalable de traitement », le ténofovir peut être proposé au troisième trimestre de la grossesse, jusqu’à 12 semaines après l’accouchement « afin de réduire le risque de transmission mère-enfant ».
Par ailleurs, l’introduction d’un traitement immunosuppresseur ou d’une immunothérapie doit être précédée d’un dépistage (vaccination en cas de sérologie négative) et, si la sérologie est positive, une surveillance rapprochée ou un traitement (selon le profil des marqueurs du VHB) sont à discuter.
En cas de cirrhose (compensée ou décompensée) avec ADN VHB détectable, un traitement antiviral doit être introduit, de même en cas d’antécédent familial de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire. Si elle est décompensée, le patient est à adresser en parallèle à un centre de transplantation hépatique. Le traitement antiviral n’est en revanche pas indiqué en cas de cirrhose avec ADN VHB indétectable et sans co-infection, « sous réserve de la possibilité de suivi ».
Dépister l’entourage
Le dépistage de l’entourage (partenaires sexuels, personnes partageant le foyer, enfants) est également recommandé, suivi d'une vaccination si la sérologie est négative.
Pour l’hépatite D, « celle qui a connu le moins d’évolutions thérapeutiques », l’infection ne s’observe « que chez les patients infectés par le VHB », est-il rappelé. Tout AgHBs positif doit « impérativement » conduire à un dépistage du VHD, l'enjeu étant de diminuer les complications sévères (cirrhose, décompensation hépatique, carcinome hépatocellulaire).
Pour l’heure, les patients ayant une hépatite Delta chronique présentent un besoin médical non satisfait. « Seule la moitié d’entre eux est éligible au traitement par interféron alpha pegylé, et la réponse virologique soutenue après un traitement d’au moins un an par interféron ne dépasse pas 30 %, souligne la HAS. Récemment, un nouveau traitement du VHD, Hepcludex (bulévirtide, BLV), a reçu une autorisation de mise sur le marché, mais son efficacité au long terme reste mal connue ».
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