LES INFECTIONS génitales hautes touchent 130 000 femmes/an en France, essentiellement des femmes jeunes (55 % d’entre elles ont moins de 25 ans). Les germes en cause sont le plus souvent liés aux infections sexuellement transmissibles : Chlamydiae trachomatis (60 à 70 % des cas), gonocoque et Mycoplasma genitalium. Les germes commensaux peuvent également être incriminés. Chez les femmes plus âgées, des formes polymicrobiennes peuvent exister.
Un des grands soucis de cette pathologie est l’existence de près de 60 % de formes pauci voire asymptomatiques, 30 à 35 % de formes cliniquement modérées et l’existence, dans 5 % des cas, de formes sévères voire compliquées (abcès pelvien ou pelvi-péritonite). « Le principal problème est l’absence de corrélation entre la sévérité de l’infection sur le plan clinique et les séquelles tant dans le domaine de la fertilité, que le risque de grossesse extra-utérine, sans oublier l’augmentation importante du risque d’algies pelviennes chroniques difficiles à prendre en charge », précise le Pr Olivier Graesslin, chef du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Reims.
Symptomatologie vague, bâtarde.
La difficulté du diagnostic est liée à l’existence de signes peu spécifiques, notamment dans les formes pauci-symptomatiques. La forme typique est représentée par une femme jeune qui consulte pour des douleurs pelviennes évoluant depuis quelques jours, avec des leucorrhées, dans un contexte fébrile. Cette forme typique est en réalité assez exceptionnelle, essentiellement liée aux infections nosocomiales et aux infections à gonocoques. Aujourd’hui, la très grande majorité des infections génitales hautes étant liées aux chlamydiae la symptomatologie est le plus souvent vague, bâtarde, avec quelques petites douleurs pelviennes (dyspareunie), souvent exacerbées au cours des rapports, voire parfois des douleurs de l’hypocondre droit (classique syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), accompagnées de leucorrhées modérées. « Un signe particulièrement important et souvent négligé est l’existence de métrorragies. Dans un contexte de femme jeune, des métrorragies d’apparition récente, avec douleurs pelviennes et pertes inhabituelles, sont assez évocatrices de salpingite. »
Douleur à la mobilisation utérine et à la palpation des annexes.
L’examen gynécologique devra être méticuleux. L’examen au spéculum regarde le col, permet le prélèvement au niveau cervical et vaginal avec recherche spécifique de Chlamydia trachomatis, et recherche un écoulement purulent au niveau du méat uréthral et des glandes de Skene. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal recherche une douleur à la mobilisation de l’utérus et examine les annexes droite et gauche à la recherche d’une douleur voire d’une masse annexielle (abcès). La température doit être prise tout en sachant que les formes non compliquées ne sont pas fébriles dans la plupart des cas.
L’examen complémentaire indispensable est le prélèvement à visée microbiologique. On réalise également les examens biologiques suivants : NFS, CRP, test de grossesse, sérologies VIH, VHB, VHC. L’échographie pelvienne a peu d’intérêt dans les formes non compliquées, mais elle peut permettre de redresser un diagnostic différentiel (kyste de l’ovaire, appendicite, grossesse extra-utérine).
Une douleur à la mobilisation utérine et la douleur à la palpation des annexes sont les critères minimums pour évoquer le diagnostic d’infection génitale haute. A ces critères peuvent se rajouter des critères additionnels : leucorrhées purulentes, métrorragies, hyperthermie (significative si › 38,2 °C), augmentation de la CRP, leucocytes altérés au prélèvement vaginal, voire histoire connue d’infection à Chlamydiae ou gonocoque. D’autres critères sont spécifiques : résultat positif montrant le germe, signes histologiques d’infection à la biopsie de l’endomètre, anomalies à la cœlioscopie ou à l’IRM et à l’échographie.
Du fait de la gravité potentielle de cette pathologie et du risque de séquelles, on accepte de traiter par excès une patiente. Le traitement repose sur l’antibiothérapie qui doit être immédiatement mise en route (avant le résultat du prélèvement). Dans les formes non compliquées les patientes compliantes peuvent être traitées en ambulatoire, par biantibiothérapie per os (Oflocet ou Tavanic + Flagyl), pendant 10 à 14 jours. L’efficacité de ce traitement devra être réévaluée cliniquement à J3. S’il s’agit d’un germe sexuellement transmissible, le partenaire doit être traité.
La prise en charge des formes compliquées nécessite une hospitalisation et le traitement repose sur une association médico-chirurgicale : cœlioscopie avec drainage chirurgical ou plus rarement drainage par voie vaginale d’une collection, d’emblée ou 24-48 heures après une double antibiothérapie.
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