Dans le monde, le paludisme concerne 212 millions de cas et est la cause de 429 000 décès en 2015. De 2000 à 2015, l’incidence du paludisme a diminué (- 40 %) ainsi que sa létalité (- 62 %), grâce à la lutte antivectorielle et à un meilleur accès aux méthodes diagnostiques et au traitement efficace.
En France métropolitaine, le nombre de cas annuels estimés a diminué jusqu’en 2011 (3600 cas en 2011). Il augmente de nouveau (4750 cas en 2015). Ce paludisme d’importation, à 95 % issu d’Afrique subsaharienne (Côte d’Ivoire, Mali, Cameroun, Sénégal) touche dans 79 % des cas des migrants de retour au pays d’origine. Les formes graves progressent (12,4 % des cas en 2015, létalité 0,4 %).
Diagnostic biologique
Le diagnostic du paludisme d’importation devrait associer une technique sensible (goutte épaisse, QBC ou technique de biologie moléculaire à réponse rapide) à un frottis mince (évaluation de la parasitémie et identification des espèces) afin de rendre un diagnostic dans les deux heures. En pratique, l’association test de diagnostic rapide (TDR) et frottis mince est une alternative quand cet algorithme ne peut être mis en œuvre. Entre le prélèvement et le rendu du résultat, le délai maximum doit être de 4 heures. En cas de résultats positifs, il est recommandé que le biologiste prenne contact directement avec le clinicien, cette action devant être tracée par le laboratoire.
Prise en charge du paludisme non compliqué
- à P. falciparum de l’adulte et de l’enfant : le traitement de première intention est une combinaison à base de dérivés de l’artémisinine (ACT) Les alternatives sont l’atovaquone-proguanil chez l’adulte et l’atovaquone-proguanil ou méfloquine chez l’enfant.
- à P. non falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) non abordé en 2007 : le traitement repose sur la chloroquine ou un ACT, en particulier en cas d’infection mixte ou de paludisme à P. vivax survenant au retour d’une zone de résistance à la chloroquine. La prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale repose sur l’éradication des formes quiescentes hépatiques par la primaquine, disponible en autorisation temporaire d’utilisation (ATU) à partir de l’âge de 6 mois et après élimination d’une contre-indication (déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase (G6PD), grossesse, allaitement).
Formes graves
Le groupe rappelle que l’artésunate intraveineux, traitement curatif de cette urgence thérapeutique « doit être disponible dans chaque hôpital susceptible de recevoir ces patients». Ce traitement est actuellement utilisé dans 75 % des accès graves pris en charge en France.
Il met en garde « sur le risque d’hémolyse tardive différée à la 2e ou 3e semaine après le début du traitement par artésunate IV, qui survient chez 15 % des patients, avec transfusion nécessaire dans 50 % des cas ». Il recommande « un suivi hebdomadaire spécifique après traitement par artésunate : recherche des signes cliniques d’anémie et des stigmates biologiques d’hémolyse à J7, J14, J21 et J28 (en parallèle au suivi parasitologique de l’accès palustre à J3, J7, J28)».
Prévention
En France la majorité des paludismes d’importation sont contractés en Afrique subsaharienne (+ de 95 %). Dans la plupart des pays de la ceinture intertropicale d’Asie ou d’Amérique, la transmission se réduit à certaines zones limitées à l’écart du tourisme conventionnel et concerne essentiellement P. vivax.
Le groupe d'expert de prévention souligne que « la moustiquaire imprégnée est la mesure de protection contre les moustiques la plus efficace ». Il insiste sur «la chimio-prophylaxie, pilier de la prévention», pour le continent Africain.
En revanche, pour les séjours en Asie ou Amérique tropicale, le risque d’impaludation (estimé <1/100 000/mois d’exposition, 1000 fois moins qu’en Afrique) est du même ordre que celui d’effet secondaire grave. « L’avis du groupe d’expert est de peser la balance bénéfice/risque, plutôt que la CP systématique», explique le Dr Strady. Le groupe se positionne : «Pour des séjours courts ou conventionnels (<1 mois, nuits en milieu urbain) dans la plupart des régions touristiques d’Asie et d’Amérique tropicales, la balance bénéfice/risque n’est pas en faveur d’une chimioprophylaxie». Cette position est différente de celle des recommandations 2016 du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d’Importation (CMVI) issu du HCSP qui se prononce chaque année. Reste à savoir si ces recommandations institutionnelles vont suivre cette position d’expert.
D’après un entretien avec le Pr Christophe Strady, infectiologue, Reims
Les cinq groupes de travail de cette mise à jour 2017 (épidémiologie, diagnostic, prise en charge des formes non compliquées et des formes graves, prévention) ont été pilotés par Bruno Pradines (Marseille), Patrick Imbert (Saint-Mandé), Sandrine Houze (Paris), Olivier Bouchaud (Paris), Éric Caumes (Paris), Fabrice Bruneel (Versailles) et Christophe Rapp (Saint-Mandé)
(1) www.infectiologie.com
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